【摘 要】目的 探讨改良切口两线减张鼻中隔成形术在治疗鼻中隔偏曲的效果。方法 回顾分析2016年1月～2017年6月我院耳鼻喉科收治的行改良切口两线减张鼻中隔成形术的中隔偏曲患者63例（改良组）及2014年1月～2015年12月我院行鼻中隔黏膜下切除术的鼻中隔偏曲患者63例（对照组）的临床资料。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛、鼻中隔黏膜损伤情况及治疗效果等。结果 改良组治愈率（74.60%）、有效率（95.24%）均高于对照组（47.62%、84.13%），差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；改良组患者手术时间[（58.0±7.8）min]、术中出血量[（50.0±6.7）mL]、术后疼痛（7.94%）、鼻中隔黏膜损伤（11.11%）情况明显优于对照组[（70.0±7.7）min、（61.0±8.2）mL、20.63%、26.98%]，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。结论 改良切口两线减张鼻中隔成形术，切口张力低、术野清晰、手术时间短、出血量少、并发症少、治疗效果佳，是一种可以选择的手术方案。
【关键词】改良切口；两线减张；鼻中隔偏曲；鼻中隔成形术
[Abstract] Objective To investigate the effect of modified incision two-line rhinoplasty for nasal septum deviation. Methods The clinical data of 63 patients with deviation of nasal septum who underwent modified incision two-line dilatation rhinoplasty from January 2016 to June 2017 and 63 patients with deviation of nasal septum who underwent submucosal resection of nasal septum from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed. The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative pain，nasal septum mucosa injury and therapeutic effect were compared between the two groups. Results The cure rate（74.60%）and the effective rate（95.24%）of the improved group were higher than those of the control group（47.62% and 84.13%）. The difference was statistically significant（P < 0.05 or P < 0.01）；the operative time [（58.0 7.8）minutes]，the amount of intraoperative bleeding [（50.0 6.7）mL]，postoperative pain（（7.94%）and nasal septum mucosal injury（11.1%）of the improved group. 1% of the patients in the control group were significantly better than those in the control group [（70.0 + 7.7）min，（61.0 + 8.2）mL，20.63%，26.98%]. The difference was statistically significant（P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Modified two-line decompression rhinoseptoplasty with low incision tension，clear surgical field，short operation time，less bleeding，fewer complications and better therapeutic effect is an optional surgical procedure.
Modified incision；two line tension reduction；nasal septum deviation；septum plasty
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-头颈外科一种常见病，其发病率为16%～79%[1]，主要症状为鼻塞、头痛、鼻出血等。发病原因主要有外伤、鼻部发育异常、骨与软骨发育之间发育不均衡、骨与骨之间的生长不均衡[2]，从而导致鼻中隔畸形或偏曲，引起鼻功能障碍。目前主要以手术治疗为主，传统的手术方式一般选择鼻中隔黏膜下切除术。2016年1月～2017年6月我院采用改良切口两线减张鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲63例，治疗效果良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年1月～2017年6月我院耳鼻喉科收治行改良切口两线减张鼻中隔成形术鼻中隔偏曲患者63例为改良组，其中男39例，女24例；年龄17～56岁，平均（45.2±1.6）；病程1～8年；“C”型偏曲者20例，“S”型偏曲16例，嵴突或棘突偏曲16例，复合偏曲11例；按偏曲部位划分，高位偏曲10例，前位偏曲21例，后位偏曲16例，形态各异的鼻嵴或棘偏曲16例。选取2014年1月～2015年12月于我院行鼻中隔黏膜下切除手术的鼻中隔偏曲患者63例为对照组，其中男36例，女27例；年龄16～58岁，平均（44.5±2.1）岁；病程6个月～10年；“C”型偏曲者16例，“S”型偏曲17例，嵴突或棘突偏曲16例，复合偏曲14例；按偏曲部位划分，高位偏曲9例，前位偏曲21例，后位偏曲16例，形态各异的鼻嵴或棘偏曲17例。两组患者年龄、性别、病程及偏曲的凸面部位比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有患者均经过鼻窦CT、鼻内窥镜检查确诊，并有鼻塞、头痛、出血等不同程度的症状。有手术指征，无心肺功能不全等手术禁忌证，将有明显鼻窦炎及过敏性鼻炎者排除本组研究之外。
1.2 手术方法
改良组：应用德国Wolf鼻内窥镜、鼻中隔手术器械及摄像系统完成手术。手术在局部麻醉或全身麻醉下进行，根据患者病变程度、身体情况及心理状态等综合评定，或随患者的意愿及要求决定麻醉方式。用1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片作两侧鼻中隔鼻甲黏膜表面麻醉，1%利多卡因+0.1%肾上腺素行鼻前庭皮肤黏膜交界处浸润麻醉。单纯性鼻中隔偏曲患者采用局麻+强化麻醉；合并有鼻窦炎、鼻息肉者采用插管全身麻醉，所有患者均在鼻内窥镜下手术。手术切口选择在左侧鼻中隔。改良组患者手术切口按照李杰恩等[3]介绍的改良切口，即在鼻小柱后方鼻中隔软骨尾端前缘，上自鼻中隔尾端顶部，沿软骨前缘向下延至鼻底，沿此线切开皮肤黏膜，暴露软骨，剥离子在紧贴软骨表面剥离，上至鼻顶，下至弄底，往后剥离至筛骨垂直板，在鼻内窥镜引导下黏膜刀在筛骨垂直板前缘2～3 mm自上而下切开软骨，咬除筛骨垂直板前缘的软骨使之形成2～3 mm的骨缝，沿骨缝分离对侧筛骨垂直板的黏膜，剥离子断开鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接处，使鼻中隔软骨后、下方完全游离，根据偏曲部位不同，对偏曲的骨质、嵴突或棘突进行凿除或切除。软骨偏曲的部分在表面作“井”字切开重新塑形，使鼻中隔居中。检查嗅裂、中鼻道、总鼻道通畅。偏曲部位矫正满意，复位黏膜，缝合切口两针，如切口处皮肤边缘整齐、对位良好，也可不缝针。选用膨胀海绵进行双鼻腔填塞。鼻腔填塞不宜过多，以防止因血液循环障碍引起黏膜瓣的缺血坏死[4-5]。
对照组患者按传统鼻中隔黏膜下切除术，采用killian切口，在鼻中隔皮肤与黏膜交界处行“L”切口，切开皮肤黏膜达软骨表面后往上、下剥离，往后分离到筛骨垂直板后在四方软骨尾端缘前切开软骨，分离对侧软骨黏膜，到筛骨垂直板后，旋转刀切除四方软骨，咬除偏向的骨质及软骨，黏膜复位，缝合切口，如切口处皮肤边缘整齐、对位良好，也可不缝针。双侧鼻腔填塞膨胀海绵固定。
术后处理：两组患者术后常规抗炎治疗，预防感染，必要时给予止血及镇痛等对症处理，填塞物抽出前以流质或软食为宜。根据堵塞物的性质和患者病情情况，通常在术后48～72 h取出鼻腔填塞物，隔日换药，行鼻腔冲洗，5～7 d拆线，期间可使用含皮质类固醇的鼻喷剂，以减轻鼻腔黏膜的肿胀。术后随访半年，比较两组患者手术疗效及术后并发症发生情况。
1.3 观察指标
①手术时间：从切开鼻中隔皮肤黏膜开始至复位黏膜、缝合切口及双侧鼻腔填塞膨胀海绵压迫的各种操作完成为止。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②出血量：手术过程中的出血量，用吸引器留存，以统计出血量；③术后疼痛：疼痛评估采用口述疼痛评分法（VRS）：0分（无痛）：无疼痛；1分（轻度疼痛）：疼痛可忍受，正常生活不受影响，睡眠基本不受干扰；2分（中度疼痛）：中度持续疼痛，睡眠可适当受干扰，需要使用镇痛药；3分（重度疼痛）：疼痛难以忍受，必须使用镇痛药，睡眠受严重干扰。④鼻中隔黏膜损伤：包括鼻腔两侧黏软骨/骨膜瓣是否有损伤或黏膜撕裂伤或鼻中隔穿孔等。
1.4 疗效评定标准
治愈：鼻中隔居中，头痛、鼻塞、鼻出血等症状消失，无并发症。好转：鼻中隔居中，鼻腔通气不畅，症状部分缓解，无并发症。无效：鼻中隔矫正不满意，头痛、鼻塞、鼻出血依然存在。有效=治愈+好转。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后6个月疗效评价结果比较
改良组患者治疗效果显著提高，其治愈率、有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。
2.2 两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛及鼻中隔黏膜损伤情况比较
改良组手术时间、术中出血量、术后疼痛、鼻中隔黏膜损伤情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。
3 讨论
3.1 改良切口两线减张鼻中隔成形术安全效果好
鼻中隔偏曲是鼻中隔骨和软骨的发育不均衡导致鼻中隔偏离中线向一侧或两侧弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍，主要表现为鼻塞、头痛及鼻出血症状，部分有嗅觉功能减退，有的并发鼻窦炎、分泌性中耳炎等[6-7]。治疗主要是通过手术矫正偏曲的骨及软骨使鼻中隔居中，解决鼻腔通气引流，消除头痛、出血等症状，恢复正常鼻腔生理功能。传统的鼻中隔黏膜下切除术沿用100多年，对鼻中隔偏曲的治疗起到重要的作用。近年来，设备的更新，技术的进步，使得手术方式发生改变，治疗过程更加完善、合理、安全，效果更加明显，特别是鼻内窥镜的应用，在鼻内窥镜下操作，视野清晰，操作方便，准确、安全，减少不必要的黏膜损伤，可有效预防手术中造成的鼻中隔穿孔。另外，术中使用摄像系统，使视野更加清晰放大。本次研究病例均在鼻内窥镜、摄像系统下进行两线减张鼻中隔成形术均取得良好的效果。
3.2 手术切口比较
传统的鼻中隔黏膜下切除术切口，即killian切口局限于鼻中隔最小切口，张力过大，不易暴露术野，鼻中隔嵴突、棘突、高位偏曲及后段偏曲的手术操作比较困难[8-9]，近年来李杰恩等[3]介绍了改良切口的鼻中隔成形术，把切口前移，在四方软骨后端前缘作一从鼻顶部到鼻底的切口，不损伤鼻中隔黏膜，撑开张力好，黏膜不会撕裂，方便缝合和折线，充分剥离后可获得宽敞的视野，黏膜张力减小，对于鼻中隔棘刺突、嵴突，后段偏曲及高位偏曲能充分暴露，明视下操作，视野清晰宽广、操作准确、解剖层次清晰，对偏曲部分能准确定位，术中可以很好识别出血部位并妥善处理，防止术后并发黏膜下血肿。从两组患者统计数据来看，改良组的术中出血量、手术时间、鼻中隔黏膜损伤均少于对照组，说明改良切口具有一定的优越性。
3.3 手术方式的特点
鼻中隔黏膜下切除术术中切除了大部分骨和软骨导致没有骨性支架，极容易鼻塌陷和鼻中隔膜扑动，手术范围大，出血量多。由于切口张力大，视野不清，操作有一定的盲目性，鼻中隔黏膜易撕裂，甚至导致鼻中隔穿孔。近年来张德群等[10]根据鼻中隔偏曲产生的生物力学原理，认为鼻中隔的张力主要作用于鼻中隔软骨的前，下和后方的三条线上，即四方软骨与鼻小柱大翼软骨尾侧端之间，四方软骨与筛骨重区板的结合处，四方软骨与犁骨，上颌骨鼻嵴与腭骨鼻突交界处，此三线产生张造成鼻中偏曲关键部位[11]，提出了三张减张法行鼻中隔矫正术，保留四方软骨，保留了鼻的基本支架，视野清楚，减少了出血量及鼻黏膜的撕裂伤，术中、术后并发症少，取得了良好的效果[12-13]。本研究认为四方软骨前端的鼻小柱没有骨质结构，不存在张力，为此术中不切开四方软骨前缘，只断开后方和下方，除去鼻中隔嵴或棘突，使中隔回复至正中位[14]。从两组病例统计结果来看改良组治疗效果比对照组好；在术中观察指标方面，改良组手术时间、出血量、黏膜的损伤均少于对照组，说明改良切口两线减张鼻中隔成形术也可以作为鼻中隔偏曲治疗的一种方式，取得良好的疗效。
总之，鼻内窥镜下用改良切口两线减张鼻中隔成形术简单易行，安全可靠，保留骨性支架，鼻中隔畸形矫正效果好[15-16]，有利于术后鼻腔代偿性改变向生理状态转化，最终恢复鼻腔、鼻窦生理功能，提高患者生活质量[17-18]。同时，手术过程中视野清晰、手术时间短、出血量少、并发症少，值得在临床推广。
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论文作者:历茂刚,赵丽丹,张会利,王献霞,李丽
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年1期
论文发表时间:2019/3/18
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