黑龙江省牡丹江市第二人民医院 157000
【摘 要】目的：探讨CRRT在热射病中的治疗及护理措施。方法：选择2015年1月～2018年6月于我院进行CRRT治疗的热射病患者21例，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组21例患者治愈20例，死亡1例，死亡患者为高龄老年且合并慢性疾病，最终死于多器官功能衰竭。结论；对热射病患者采取CRRT治疗时，护士实施综合、有效的护理干预措施可以保证血管通路的畅通，减少滤器使用个数并延长滤器平均使用时间，显著提高临床治愈率。
【关键词】CRRT；热射病；治疗；护理
热射病是一种致命性急症，又称中暑高热。以高热，无汗，意识障碍为典型表现。直肠温度可超过41℃，甚至高达43℃。可发生于任何年龄阶段人群，但以老年人或有心血管疾患者较多见。热射病属于由于环境的温度过高及湿度多大所造成的人体体温调节中枢出现了功能性的障碍引发的临床综合征，主要是以高热、严重的生理及生物化学反应为主的临床体征，严重的患者会出现神经系统的异常伴有横纹肌溶解和弥散性血管内凝血等并发症出现，危及患者的生命安全[1-2]。连续性肾脏替代治疗（CRRT），是1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性血液净化（CBP）更名而来，是指所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。CRRT技术由于采用了持续（时间/>24 h）的操作方法；加大体外循环中的血流量，使用高通量性、生物相容性好的滤器，配备大量的置换液，设置精确的液体平衡系统，我院采取连续肾脏替代治疗热射病并结合了综合护理干预措施取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院治疗的热射病患者21例，其中男17例，女4例，年龄42～78岁，平均（55.4±5.5）岁；在高温下工作、活动者18例，家中无空调的年老体弱合并慢性疾病3例；临床表现：不同程度的发热，呕吐，少尿或无尿，肛温在41℃～42℃之间，皮肤干燥、灼热而无汗；其中浅昏迷13例，深昏迷8例。
1.2 治疗方法
所有患者均给予降温、镇静、解痉、补液、纠正酸碱失衡，营养支持等对症治疗，同时进行CRRT治疗。患者采用动-静脉内瘘或股静脉、颈内静脉的留置导管建立血管通路，CRRT透析器治疗模式：CVVH（连续性血液滤过）或CVVHD（连续性血液透析）或CVVHDF（连续性血液滤过透析）[3]。置换液的配方中所含的硷基和电解质应接近生理水平，同时应考虑患者在某种成分上的缺乏或是否存在过多，可根据治疗目标。一般用生理盐水3000、灭菌盐水900、5% 葡萄糖100、硫酸镁3.2mL、氯化钙20mL，全部装入输液袋，制成成品A液，根据需要加入KCl 5～20mL，NaHCO3 250mL（B液）在治疗时同步均匀输入，避免钙镁离子沉淀。以血泵驱动控制，血流量为180～240ml/min，温度调至37.4～39°C，血液置换量：前置换液一般设为2000～4000ml/h，后置换液1000～2000ml/h，但也要根据患者的PH值情况进行有效的调整。钾离子一般每4000ml置换液中加10%KCL11～13ml。CRRT每次6～72h，患者的治疗时间根据患者的具体情况而定，其中治疗24h需要更换透析器及管路。根据患者的具体情况合理采用抗凝方法：有明显出血倾向者采用无肝素透析，每30min用生理盐水冲洗血滤器，100～150ml/次，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，开始0.1ml，每4h追加0.1ml或不追加。无出血倾向者采用普通肝素抗凝，首剂3000u，追加300～500u/h。
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2护理干预措施
2.1急救护理
⑴吸氧 尽快给予高流量吸氧，减少意识障碍、谵妄和烦躁不安的发生；合并呼吸衰竭者尽快给予气管插管，呼吸机辅助呼吸；⑵尽快建立静脉液路，一般建立2条以上静脉通路，有条件者可深静脉置管。快速补液、输注冰冻血浆等，纠正水电解质，酸碱平衡及凝血功能障碍，使抢救药物及时得到应用；⑶降温：应在1 h内使直肠温度降至38℃左右，降温措施包括物理和药物降温。物理降温可将室内温度调至在20～25℃之间，有助于患者体温尽快恢复正常。迅速用40～50度乙醇或冰水擦拭全身皮肤，使血管扩张，加速血液循环，增加散热而降温，同时用4℃的冰生理盐水保留灌肠，头部置冰帽。药物降温使用地塞米松10～20 mg静脉注射，可改善机体反应性，又有助于降温，还可预防脑水肿。对于抽搐者可静脉推注安定10 mg或氯丙嗪50 mg 稀释在500 ml4℃的葡萄糖盐水中，快速静脉滴注，有调节体温中枢、扩张血管、松驰肌肉、降低氧耗的作用，但低血压患者禁用。
2.2基础护理
对病室进行紫外线消毒，保证环境卫生。对置换液进行严格控制，保证无菌操作。对进出人员进行限制，防止交叉感染。对治疗需要的心电监护仪、氧气、药品、呼吸机等进行准备。对CRRT设备进行检查和准备。CRRT手术时间较长，因此需要指导患者采取舒适的体位，避免患者出现烦躁不安、肢体不适和焦虑等反应。保持床铺卫生和舒适，根据患者和手术需求指导患者采取最舒适的体位，每隔2h进行一次翻身。帮助患者进行足趾和踝关节的伸展，消除肢体疲劳。
2.3导管护理
行CRRT治疗的导管，穿刺时严格执行无菌技术操作规程，定时更换穿刺处敷料，确保无潮湿渗液，加强局部皮肤的观察与护理。双腔导管采用注射用生理盐水稀释后的肝素液封管，定时冲洗，确保通畅，并妥善固定。
2.4凝血和出血症状观察护理
护理人员应该加强监察，机器显示置换液的流量自动减少、超滤率下降、滤器内血色发黑变暗、静脉压上升等，都是凝血出现的标志。对于出现凝血症状的患者，护理人员可采用生理盐水冲洗管路和透析器进行处理，必要时对滤器进行更换。CRRT治疗常会导致出血症状，对于症状较轻者，可以通过调整低分子肝素的用量进行处理。症状较为严重者，可采用无肝素透析进行治疗。
2.5血管通路的护理
主要包括无菌操作和保持管道畅通两个方面。更换置换液时要对接口采用酒精或碘酒进行消毒，并采用无菌纱布进行包裹。静脉留置导管应保持干燥和清洁，发现污染时及时的进行换药处理，避免继续感染。对局部红肿、渗液现象加强观察并及时报告处理。血液管路应24h更换一次。对管道加强保护，避免挤压、断开和脱落，保持畅通。病人翻身时，应对管道进行检查，避免扭曲打折，对于躁动不安的患者，可遵医嘱给予约束或镇静处理[4]。机器在运转过程中，误轻易挪动，防止影响机器正常运转及出入量的计算，更换废液袋倒及置换液时，注意要将秤归零。
2.6监护护理
所有患者均进行持续心电、血氧监护，治疗过程中要配合医生严密观察血压的变化。CRRT开始时血流量不宜过高，15～30min后血压稳定再逐渐调高血流量和超滤率，及时记录于CRRT专用记录单上。注意因超滤过多过快、出血、溶血等导致低血压发生的诱发因素。患者在CRRT治疗的过程中突然出现心率快，应该先将血流量减慢，超滤量减少，观察是否因为短时间内抽出过多血液至体外，或者超滤过快，而导致体内液体量不足所致，如果是以上两种情况，经过处理和适当加快液体输入速度，可以使上述情况得到改善，继续进行CRRT治疗。如果其他原因所致，经给予相应处理，一般情况能得到改善，但如果情况恶化，患者生命受到威胁，应暂停CRRT治疗，并做好体内回血处理。观察患者意识情况，意识突然改变，应立即汇报医生并暂停CRRT治疗。加强对电解质、酸碱度、血气及凝血项的监测，根据化验结果，及时调整参数并做好记录。加强观察患者伤口有无渗血、渗液、引流液及大便颜色等情况，准确记录超滤液量，严格按医嘱给药是护理的关键，
参考文献：
[1]浦晓珍.重症中暑并发多脏器功能障碍综合征的急救与护理[J].现代医药卫生，2010，26（2）：301-302.
[2]荣鹏，孟建中，陈宇.热射病的发病机制及防治策略的研究新进展[J].生物医学工程研究，2010，9（4）：287-292.
[3]季大玺，谢红浪，黎磊石.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用[J].肾脏病与透析肾移植，2011，6（6）：415-416.
[4]林惠凤.连续性肾脏替代治疗技术及护理[J].实用血液净化护理，2009，15（5）：171-172.
论文作者:李旭丹
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2018/10/16
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