云南省曲靖市第一人民医院神经外科 566000
通迅作者: 云南省曲靖市第一人民医院神经外科,雷三喜,电话:15974555653
［ 摘要］ 目的 探讨因颅脑外伤所致急性硬膜下血肿和高血压原因基底节脑出血并颞叶沟回疝手术中采用不切开小脑幕，显微镜下进行脑疝复位的临床疗效。 方法 回顾性分析因颅脑外伤所致急性硬膜下血肿和高血压原因基底节脑出血并颞叶沟回疝患者各50 例， 在常规开颅手术中注重精细操作， 清除血肿，坏死脑组织及侧裂池，鞍上池出血后， 在保持小脑幕结构完整的前提下， 在镜下直视复位脑疝组织;并与同期另一组术中未行脑疝复位的各50例患者进行术后 CT、 意识改善、 瞳孔恢复、 脑梗死、 脑积水等情况比较。 结果 采用镜下脑疝组织复位术式的病例组， 术后 CT 特征、 意识改善、 瞳孔恢复等临床疗效均优于常规手术组。 结论 采用术中镜下复位治疗部分颞叶沟回疝患者有一定疗效。
［ 关键词］ 颞叶沟回疝;手术复位；急性硬膜下血肿，基底节脑出血
Intraoperative reversal of temporal lobe hernia :clinical experience
Abstract：Objective to explore the curative effects of the temporal lobe of hernia cerebral because of acute subdural hematoma and encephalorrhagia．Methods 200 patients in our hospital were selected，and all patients were divided into treatment group control group acc- ording to different treatment methods， the control group was treated with convention surgery，on the basis， the treatment group was treat in other way．Results the curative effect was improve in other way．
Key words： temporal lobe hernia； subdurul hematoma； basal ganglion hemorrhage
脑外伤和脑出血并颞叶沟回疝患者病死率及伤残率极高，提高该病的疗效一直是神经外科医师追求的目标。我科自2008 年以来采用术中镜下复位脑疝组织的手术方法， 取得一定的效果， 现总结如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料 回顾性分析 2008 ～2014 年我科收治的 200例采用额颞顶部标准翼点手术入路的患者病例资料： 其中高血压脑疝复位组 50 例， 男性 35 例， 女性 15 例;年龄 35 ～ 68 岁， 平均(45． 3 ±7． 5)岁;脑出血至入院时间 1． 0 ～28 h， 中位数 8 h。常规手术组50 例， 男性28 例， 女性22 例;年龄38 ～67 岁， 平均(46． 5 ±7.2)岁; 脑出血至入院时间 1．5 ～26 h， 中位数 6 h。脑外伤脑疝复位组 50 例， 男性 37 例， 女性 13 例;年龄 12 ～ 65 岁， 平均(30． 1 ±7． 2)岁;受伤至入院时间 1． 2 ～26 h， 中位数 5 h。常规手术组50 例， 男性35 例， 女性15 例;年龄14 ～63 岁， 平均(35．4 ±8．2)岁;受伤至入院时间 1．0 ～25 h， 中位数 5.5 h。两组患者在性别、 年龄构成及发病后至入院时间等方面差异无统计学意义。
1．2 临床表现 高血压基底节脑出血脑疝复位组:格拉斯哥评分(GCS) 3 ～5 分 5 例， 6 ～ 8 分 20 例;双侧瞳孔散大1例， 单侧瞳孔散大 24 例;CT扫描提示基底节内囊出血，其中有3例血肿少许破入侧脑室，1例少许侧裂池出血。常规手术组:GCS 3 ～5 分 6 例，6 ～ 8 分 19例;双侧瞳孔散大1例， 单侧瞳孔散大 24 例;CT扫描提示基底节内囊出血，其中有2例血肿少许破入侧脑室，1例少许侧裂池出血。外伤所致急性硬膜下血肿并脑疝复位手术组：GCS 3 ～5 分 9 例， 6 ～8分 16 例;双侧瞳孔散大 2 例， 单侧瞳孔散大 23 例;CT 扫描提示急性硬膜下血肿合并颞叶脑挫裂伤， 侧裂池及鞍上池蛛网膜下隙出血3例。常规手术组:GCS 3 ～5 分 10 例， 6 ～8分 15 例;双侧瞳孔散大 1 例， 单侧瞳孔散大 24例;CT 扫描提示急性硬膜下血肿合并额颞叶脑挫裂伤， 侧裂池及鞍上池蛛网膜下隙出血2例。外伤病人急诊CT示：中线明显移位，在1.5 cm 以上。高血压脑出血组及急性硬膜下血肿并脑疝组在病情及类型方面差异无统计学意义。
1．3 手术方法 常规手术组只做开颅血肿清除及去大骨瓣减压术。脑疝复位组在上述手术的基 础 上， 加无创脑疝复位术。具体过程如下 ：取额颞顶部扩大翼点入路切口， 骨瓣开颅 ， 骨窗足够大， 骨窗平中颅窝底 。清除血肿及失活脑组织，配合应用甘露醇及过度换气， 待脑压下降后，在显微镜下缓缓抬起颞叶 ， 直视下显露天幕边缘，以生理盐水反复冲洗中颅窝底部内侧，使疝入组织松动，轻柔上抬钩回 及海马旁，见有大量脑脊液从天幕裂孔边缘涌出， 表示颞叶沟回疝复位成功。修补减张缝合硬脑膜， 留置硬膜外引流管， 去除骨瓣， 严密缝合切口。所有患者术后常规给予预防感染、 营养神经、脱水等治疗。
1． 4 术后观察 术后24 h 内复查头颅 CT 平扫， 观察颅内血肿清除及环池闭塞情况;术后1 周内观察患者神志改善情况以及瞳孔恢复情况;术后7天及30天复查头颅 CT 观察患者出现大面积脑梗死及脑积水等并发症情况， 出院时按 GCS 评分评估患者预后情况。
1． 5 统计学处理 高血压基底节脑出血组，外伤性硬膜下血肿组分别根据 CT 表现、 神志瞳孔、 并发症及预后指标采用 SAS 12． 0 软件进行数据分析 ，计量资料的比较采用 t检验 ， 计数资料的比较采用χ 2检验 ， 以 P <O． 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
由表 1及表2 可见，高血压脑出血病人脑疝复位组患者出院时GCS评分优于常规手术组(P ＜0． 05)；但外伤性急性硬膜下血肿患者脑疝复位组较常规手术组比较，GCS评分未见明显差别， 差异无统计学意义。由表 3及表4 可见， 脑疝复位组患者与常规手术组比较， 术后24 h 内环池闭塞率低， 术后 7天瞳孔恢复率较好； 术后 1 个月复查 CT 见脑积水和脑梗死等并发症未见明显差别， 差异无统计学意义。脑疝复位组患者轻残率、 中残率、重残和植物生存率及死亡率优于常规手术组(P ＜0． 05)。
3 讨 论
颞叶沟回疝是颅内出血后幕上颅内高压持续发展的结果。它的危害不仅在于原发性脑损伤， 更重要的是继发脑干损伤。由于颅腔内的压力不均衡， 致使颞叶钩回及海马旁回经小脑幕裂孔向内下方移位， 疝入中脑周围池，对中脑及其附近结构造成压迫（1）。如果不能及时解除，将使脑干发生不可逆损害，严重影响预后． 甚至危及生命。目前神经外科常规手术是开颅清除血肿及去骨瓣减压， 虽对颅内高压起到了一定的缓解作用，但不能及时有效解决脑干及周围组织受压的问题 ，原因可能与如下因素有关 ： (1) 颞叶钩回及海马旁回下疝的脑组织血液循环障碍而水肿 ， 即便在清除颅内血肿充分减压后， 疝入的脑组织也很难复位 （2,3）。(2) 去大骨瓣减压后即使幕上脑压下降， 幕上颅内压依然较幕下高， 没有促使脑疝复位的压力差， 对于脑疝迅速复位的作用有限（3）。在处理颞叶沟回疝病例中， 我们发现， 术中清除颅内血肿后，甘露醇脱水，颅内压力明显减轻， 轻柔地抬起颞叶底部， 反复生理盐水冲洗，用显微镜在直视下完成脑疝复位对于迅速纠正脑疝这一病理状态极为有利。同时清除了颅底脑池积血， 有效恢复了脑脊液循环通路，对降低颅内压， 预防术后脑梗死及脑积水有一定意义（4,5） 。在本组病例中， 脑疝复位组病例的环池闭塞率及瞳孔散大的恢复均优于常规手术组， 估计与该手术方式能在短期内有效恢复脑疝区域的解剖关系有关。这种恢复能更早地解除了脑疝对脑干压迫， 促进了脑组织血供， 改善了脑脊液循环， 更有效地降低了颅内压， 无论在理论上还是实际观察结果均较常规手术组具有一定的优势（6,7）。脑疝复位手术操作原理依靠生理盐水产生的浮力对脑疝实施复位操作， 降低脑干受到压迫所导致的医源性损伤。显微镜直视下操作， 切忌不可强行抬起颞叶， 以防造成更严重的脑挫裂伤， 加剧脑水肿（8）。我们目前的研究病例有限， 与其他手术方式疗效的比较尚属初步， 仍有待进一步的研究探讨。
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作者简介:雷三喜 神经外科主治医师,硕士研究生, 云南省曲靖市第一人民医院神经外科工作.
论文作者:雷三喜,丁国林, 孙伟,任君,李泰,俞金华
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月
论文发表时间:2016/4/8
标签：血肿论文; 手术论文; 瞳孔论文; 脑出血论文; 常规论文; 术后论文; 患者论文; 《医师在线》2015年11月论文;