黄保中 张明 陈术庆 胡松林
（定远县总医院骨伤科 安徽 滁州 233200）
【摘要】 目的：探索锁定板内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折的临床疗效。方法：2010年8月至2014年10月收治了37例股骨粗隆间粉碎性骨折，其中男性19例，女性18例，年龄在62～91岁间，平均74岁，采用手术切开复位，锁定板内固定，其中8例骨折粉碎严重、骨缺损同时植同种异体骨，术后配合功能锻炼等。结果：随访6个月-38个月，平均22个月，平均愈合时间107天。Sanders[1]髋关节功能评价：优23例，良8例，可4例，差2例。优良率达83.78%，疗效良好。结论：锁定钉板治疗高年股骨粗隆间粉碎性骨折组织损伤小、出血少、手术时间短、并发症及后遗症少、安全、简便、疗效优良、值得在基层医院推广应用。
【关键词】股骨粗隆骨折；锁定板内固定术；复位；锻炼
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0329-02
股骨粗隆间粉碎性骨折是老年人的常见病、多发病，因为老年人骨质疏松，行走摔伤等生活低能性损伤也可造成粉碎性骨折。老年人内科基础性疾病、及卧床并发症多、病死率、致残率较高。随着社会的发展，社会老年化程度、及人们对生活质量的要求越来越高，给临床骨科医生的治疗提出了更高的要求。2010年8月以来，我们采用锁定钉板内固定共治疗了37例高年股骨粗隆间粉碎性骨折，疗效良好，现总结报告如下：
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组37例，男19例，女18例；年龄在62～91岁之间，平均74岁；致伤原因多为生活损伤：行走摔伤、或从床、椅上跌下等低能伤。按Ewans分型[2]：Ⅲ型17例，Ⅳ型15例，Ⅴ型5例。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备：局麻下行胫骨结节骨牵引2～7天，同时针对患者内科的高血压、糖尿病、心、脑、肺疾病等内科基础性疾病进行治疗调理，抗凝、预防感染等治疗；并对患者能否耐受手术、麻醉等手术风险进行评估。
1.2.2手术方法：取髋关节外侧切口，注意保护股外侧肌与臀肌的连续性、完整性。进入骨折处后先在电透下拔伸牵引复位骨折，维持牵引下在大转子顶端避开头颈部锁定钉的植入打入1枚克氏针撬拔、或骨膜剥离器在大转子后缘撬拔、或用复位钳牵拉纠正股骨近端的外后旋转，有粗隆部冠状面的骨折者，同时复位冠状面的骨折，避开头颈部锁定钉的植入打人1～2枚拉力钉固定冠状面的骨折，必要时可加钢丝张力带内固定；见骨折线位尚可后，在股骨大转子及股骨的外侧稍偏后置锁定板，用一枚皮质骨螺钉在骨折远端的加压孔处固定锁定板的位置，再用一枚半牙松质骨拉力螺钉在锁定板的近端顶部的锁定孔固定加压，纠正未完全纠正的颈干角，并能适当嵌压骨折断端。电透见颈干角正常、位置良好后，用2～3枚长度合适的直径为6.5mm的全牙松质骨锁定钉、或7.3mm全牙中空锁定钉在股骨颈中下三分之二处，距股骨头关节软骨面下0.5～1cm处固定，同样的锁定钉置换半牙拉力钉，骨折远端用4枚过双侧皮质的螺钉固定，至少用二枚锁定钉、且离骨折线最远处用锁定钉。电透见骨折线位良好、颈干角纠正、内固定物在位、固定可靠后，关闭伤口，注意缝合股外侧肌、修复与臀肌的延续部位，覆盖钢板。手术时间30～60分钟，出血量大约100～300ml。
1.2.3术后处理：术后预防感染治疗、抗凝治疗5～7天，并对内科基础疾病进行治疗、调理。术后第二天作患肢肌肉的等长舒缩、足和踝的伸屈锻炼，3～5天后可做膝、髋的伸屈和抬腿锻炼，1周后可扶双拐下床，伤肢不负重行走、或坐轮椅下床活动，2～3个月后摄X线片示骨折断端有连续的骨痂后，可扶双拐伤肢渐负重站立行走。
2.结果
37例随访时间6个月～38月，平均22个月，平均愈合时间107天，2例出现伤口脂肪液化、感染，2例换药50天伤口愈合。2例出现退钉、髋内翻，1例出现头颈内钉切割、髋内翻，其中共有2例出现跛行较重，髋关节活动功能受限明显。Sanders[1]髋关节功能评分：优23例，良8例，可4例，差2例，优良率83.78%。
3.讨论
高年患者不少伴有糖尿病、高血压、心、脑、肺疾病等内科基础疾病，加上骨折创伤的打击，急诊手术，患者常常难以耐受再次手术的刺激和麻醉的干扰，徒手急诊复位有时也难达满意的效果。先作胫骨结节、或髁股骨上骨牵引渐复位法，并对内科基础疾病进行治疗调整，稳定后再进行手术治疗，可以减少术中复位困难，减轻手术和麻醉对生理机能的干扰和打击、及组织的损伤，缩短手术时间和骨折愈合的疗程，减少或避免后遗症及并发症，降低医疗风险。过于延后手术，患者卧床时间过长也易造成肺部、泌尿系感染、褥疮等卧床并发症，加重内科基础疾病。主张伤后骨牵引2～7天，内科基础疾病治疗、调理稳定后再手术。
骨折治疗主要是复位、固定、功能锻炼三大技术。股骨粗隆间粉碎性骨折采用骨牵引2～7天后，在电透下复位，复位并不困难。复位的关键是颈干角、和骨折近端的外后旋转的纠正，否则会造成复位不良骨折近端螺钉植入困难[3]，尤其是骨折近端冠状面的骨折；可在维持牵引下纠正颈干角、股骨近端的外后旋转的同时，用复位钳、或克氏针橇拨复位冠状面的骨折，复位后需要避开头颈部锁定钉的植入用1～2枚前后拉力螺钉固定，否则影响骨折复位后稳定性、及头颈部锁定钉的植入。近折端半牙拉力螺钉的植入，是为了进一步纠正颈干角变小、内侧嵌插、头向内下旋转、髋内翻。锁定板稍向后放置，避免了因前倾角、及锁定孔方向的固定性，使固定钉从头颈部后侧穿出的风险。除在冠状位有骨折移位需要稍暴露前后侧复位加拉力螺钉内固定，或股骨距粉碎较重需要稍暴露前内侧植骨促进骨折愈合外，一般仅显露大转子及股骨干上端的外侧可放置锁定板即可，骨折组织损伤小、出血少、操作简便，大大缩短了手术时间，有利于保护血供、促进骨折愈合、预防感染。锁定钉板的框架结构固定、以及锁定钉的长力臂、较大的骨质接触面，使骨折固定坚强可靠、不易切割、退钉、断钉，为早期下床活动提供了条件，减少了后遗症和并发症。
分析2例脂肪液化后感染、2例退钉和1例头颈内钉切割至髋内翻病例后我们认为，脂肪液化感染与患者体型较胖、使用电刀、手术时间过长、及过多损伤局部组织，过多的破坏了局部组织的血供等有关。头颈内固定钉过少、过细、过短，局部剪力及单钉切割力大，易损坏锁定装置处螺纹而退钉、或锁定钉在头颈内切割，而至髋内翻，如果锁定装置没有完全锁进锁定孔内，更易损坏锁定装置而退钉，锁定钉过短、过细过于偏头颈的上部也更容易在头颈内切割。强调无菌操作前提下，减少电刀的使用，注意保护局部组织的血运，缩短手术时间，注意对股外侧肌和臀肌及其结合部的保护、功能重建、及对钢板的覆盖有利于防止脂肪液化和感染。保证锁定钉完全锁进锁定孔、直径为6.5mm或7.3mm足够粗的锁定钉3～4枚的多钉固定，强调股骨颈内锁定钉尽量在头颈部中下三分之二、足够长，增加了骨折远近端的剪力的力臂，减小了锁定钉单位面积的切割力，可防止损坏锁定装置退钉、或锁定钉头颈内切割等造成髋内翻；不过早的负重[4]、及骨折尽量解剖复位等都是防止锁定装置失效、锁定钉头颈内切割而至髋内翻的重要因素。早期功能锻炼，可改善局部血液循环、促进组织修复、减少卧床并发症、缩短疗程、尽快康复。
综上所述锁定钉板治疗高年股骨粗隆间粉碎性骨折组织损伤小、出血少、手术时间短、并发症及后遗症少、操作简便、固定坚强、安全可靠、能够早期下床活动、疗效优良，值得在基层医院推广应用。
【参考文献】
[1] 罗从凤，朱越，王类别，等.459例动力髋螺钉治疗股骨转子间周围骨折结果分析[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（4）：188-191.
[2] EVANS E M.The treatment of trochanteric fractures of the femu[J].Bone Joint Surg Am,1949,31(2):190-203.
[3] 刘璠，陶然，主译.内固定支架[M].第一版.济南：山东科学技术出版社，2012：395-400.
[4] 张长青，邹剑.锁定钢板内固定的手术误区及对策分析[J].中华创伤骨科杂志，2007,9（8）：767-770.
论文作者:黄保中,张明,陈术庆,胡松林
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/26
标签：股骨论文; 手术论文; 冠状论文; 螺钉论文; 头颈论文; 内科论文; 并发症论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;