陈钢明 武汉市第九人民医院
[摘要] 目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术的手术要领及术后并发症。方法：回顾分析2010年5月至2015年12月我院进行的78例腹腔镜直肠癌根治术的临床资料。结果：68例成功完成腹腔镜手术，10例中转开腹。手术平均用时115min，平均出血量100ml，平均住院日11天，术后出现吻合口漏3例，肠梗阻2例，其他并发症8例。结论：腹腔镜直肠癌根治术具有微创、出血少、康复快的优点，安全可靠。
[关键词] 直肠癌根治； 腹腔镜
直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，发病率逐年增高[1]。直肠癌根治术是治疗直肠癌最重要方法。笔者收集了2010年5月至2015年12月我院进行的78例腹腔镜直肠癌根治手术的临床资料，对其临床疗效、手术技巧、手术并发症等加以分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料 本组78例患者，男性51例，女性27例。38-75岁，平均42.5岁。术前均通过结肠镜及病理检查明确诊断及定位。肿瘤下端距肛缘大于5cm的患者61例，均采用Dixon术，肿瘤下端距肛缘小于5cm患者17例，采用Miles术。TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期56例，Ⅲ期11例，Ⅳ期3例。
1.2 手术方法 术前准备同开腹手术，气管插管全麻，取头低臀高截石位，4孔或5孔法建立气腹，进腹后常规腔镜探查，确定肿瘤部位，是否有肿瘤转移。肠系膜下血管根部夹闭血管，清扫周围脂肪及淋巴结，按全直肠系膜切除(TEM)原则：完整切除盆筋膜脏层所包裹直肠的脂肪及结缔组织、血管和淋巴组织。肿瘤距肛缘大于5cm时行Dixon术: 于肿瘤远端3cm用腔内直线切割闭合器切断肠管，近端从左下腹扩大切口提出体外，距肿瘤15cm处切断，置于管状吻合器抵针座，荷包缝合后回纳腹腔。经肛门插入管状吻合器，与抵针座对接，完成乙状结肠与直肠吻合；肿瘤距肛缘小于5cm时行Miles术：游离直肠、乙状结肠后，扩大左下腹操作孔，近端距肿瘤15cm处切断乙状结肠，近端提出腹腔造口，远端经会阴手术切除。
2 结果 本组完成Dixon术51例，完成Miles术17例，中转开腹10例。手术平均用时115min，术中出血量平均100ml标本远、近切端送病检无癌细胞残留。本组并发症有肺部感染3例，切口感染3例，吻合口漏3例（其中2例保守治疗好转，另1例行横结肠造口），低蛋白血症5例，肠梗阻2例、左输尿管损伤1例（再次手术修复），无围手术期死亡。术后胃肠道功能恢复时间平均60小时，平均住院日11天。
3 讨论
近20余年，随着腔镜技术水平的提高，直肠癌的腔镜根治术发展很快，其安全性、可行性、肿瘤的根治性、术后疗效及患者生命质量均已被循证医学证实[2，3]，已成为直肠癌手术的金标准。笔者结合本院进行的78例腹腔镜直肠癌根治手术，体会如下。
3.1 腹腔镜直肠癌手术的优点 (1)腹腔镜手术具有切口小、创伤小、疼痛轻、出血少、手术后胃肠功能恢复快等优点。(2)手术切口感染率低、出现切口疝、肺部感染、肠梗阻的机率小。(3)腹腔镜可抵达狭小骨盆，且有放大作用，使盆腔筋膜解剖层次更清楚，更好地完成全直肠系膜切除，能减少输尿管、髂血管、盆腔自主神经丛等重要脏器的损伤。
腹腔镜直肠癌手术也有局限性，术者要求有丰富的开腹结、直肠手术经验和熟练的腹腔镜手术技能，学习曲线较长。在开展腹腔镜直肠手术的初始阶段，出现并发症较多，甚至出现如：大血管损伤、输尿管横断等严重的并发症。本组的输尿管损伤、出血后中转开腹、吻合口漏的病例大多是在开展手术的初期阶段发生。腹腔镜直肠癌手术对设备、器械如：腔镜的清晰度、腔内切割器、吻合器的质量等都有较高的要求。否则，出现操作失败后，在腔镜下补救很困难。腹腔镜直肠癌手术的费用也较高。这些都给基层医院开展腹腔镜直肠癌手术带来困难。
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3.2 手术并发症及病例选择 腹腔镜直肠癌根治术常见并发症有：吻合口漏、腹腔大出血、输尿管及盆腔自主神经丛损伤、肠梗阻、肺部感染、低蛋白血症等。预防并发症的发生，首先要求术者有较高的操作技能和丰富的临床经验。其次，对病例的选择也至关重要。较认可的是早期直肠癌，直径小于6cm的T2、T3期进展期癌或需要姑息性切除的直肠癌[4]。分期越晚，出现并发症的机率越大。晚期直肠癌患者，全身情况较差，机体的反应能力差，容易出现并发症。同时，由于癌肿浸润，局部解剖不清，手术容易引起大出血及周围器官损伤。直肠癌根治术后5年生存率为50%-70%。TNMⅠ期病人根治切除术后的5年生存率可达90%以上，而Ⅳ期的病人小于5%[5]。
3.3 手术要领 (1)良好的暴露：腔镜手术没有触觉，主要靠视觉，手术视野的显露是手术成功的前提，有效的肌松和气腹是必要的。助手和术者的熟练配合，适当的牵引和推移，包括正确的体位都很重要。本院手术一律在直肠上端用纱条结扎并向头侧牵拉，保持一定张力，对直肠中下段的游离很有帮助。(2)输尿管的保护：不论是开腹还是腔镜直肠手术，输尿管损伤时有发生。其发生率分别为0.59%-0.66%和0.15-0.37%[6]。为防止输尿管损伤，要首先显露双侧输尿管。在腔镜下，右侧输尿管在跨越右髂动脉处隐约可见，分离后腹膜加以确认。左侧相对应的部位分离乙状结肠系膜，可找到左侧输尿管。分离直肠侧韧带及盆腔腹膜时，输尿管盆段有损伤可能，操作中要注意解剖层次，不能过于靠近盆壁。术中出现出血较多、粘连严重、肿瘤较大等情况导致层次不清时，请泌尿科医生经膀胱置输尿管导管来指示输尿管走向，也是行之有效的方法。(3)肠系膜血管的处理：在腹主动脉的表面，沿左、右髂血管分叉处向头侧分离后腹膜约3cm，即可找到肠系膜下动脉，在动脉旁开1cm，可找到肠系膜下静脉。动、静脉可一并结扎，但分开结扎更安全。同时清扫周围的淋巴结及脂肪组织。(4)直肠中下段的游离：直肠中下段位于小骨盆，空间狭小，操作受限。术者和助手要很好地配合，利用杆身的“桃”、“推”、结扎纱布的牵拉来获得操作空间。操作顺序按骶前—两侧—前壁进行。由骶前分离至尾骨尖，用超声刀切断直肠侧韧带，分离两侧后，在前壁会师。操作过程中尽量贴近肠管，以锐性分离为主，避免损伤输尿管、自主神经。(5)肠管的吻合：直肠癌根治术肠管吻合，要保证吻合口无张力、无扭转，吻合端血供良好。这要求操作要轻柔、准确、动作一次到位。吻合器吻合钉锥尽可能地自直肠闭合线中点穿出，以减少切割线交叉或闭合不满。因肿瘤位置低，切割困难时，可将肠管拖出肛门外缝合。如果对吻合不满意，应果断行回肠预防性造口。
总之，腹腔镜直肠癌根治术是一种成熟手术，已证实安全、可靠。但要熟练掌握并非容易。临床医生需要不断地摸索、总结，提高临床经验和手术技能，确保病人生命安全。
参考资料：
1 Reitsamer R. Peintinger F , prokop E. et al . Pathological complete respones rates comparing 3 versus 6 cycles of epidoxorubicin and docetaxel in the neoadjuvant setting of patients with stage Ⅱ and Ⅲ breast cancer [J]. Anticancer D rugs, 2013,16(8):867-870.
2 Jayne DC,Cuillou PJ ,Thorpe H,et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Croup[J].J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068.
3 Kang SB ,Park JW , Jeong SY,et al Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradio therapy (CORF,AN trial):short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial [J].Lancet Oncol ,2010,11(7)637-645.
4 Verheijen PM,Stevenson AR,Lumley JW,et al.Laparoscopic resection of advanced colorectal cancer[J].Br J Surg,2011,98(3):427-430.
5 陈孝平. 外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2010. 583-584.
6 Palaniappa NC, Telem DA, Ranasinghe NE, et al. Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy [J]. Arch Surg, 2012,147(3):267-271.
论文作者:陈钢明
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第1期
论文发表时间:2016/4/29
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