完善医疗保险制度改革的几个问题，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度改革论文,几个问题论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F121 文献标识码：A 文章编号：1003-5656（2000）03-0060-07
城镇职工医疗保险制度改革是我国政府正在推行的五大改革之一。自1998年12月《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布以来，各地医疗保险制度改革取得了很大进展，但在目标定位、资金管理与使用等方面仍存在一些问题。
一、医疗制度改革的目标定位
《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》把医疗保险制度改革的目标定位于“基本医疗”。其目的很清楚：一是医疗保险水平与经济发展水平相适应；二是能基本上满足城镇职工的基本医疗需求。
但是，如何确定“基本医疗”呢？这是一个理论性、政策性及实践性都很强的问题。一年多以来，我国医疗部门制定了可以纳入医疗保险基金支付的《基本药品目录》是对上述问题的一种探索。其实，如果我们结合经济学及社会学关于医疗服务的研究，会发现确定“基本医疗”的工作并不简单。
医疗服务问题的根源，表面上看是资金问题及经济承受能力问题，但同时也是一个体制、医疗服务组织方式及人们的价值观及道德评价问题。面对这些复杂问题，任何一个医疗制度都必须进行三种基本选择：一是确定用之于健康和医疗服务的费用总额，以及确定这些服务的内容。二是选择提供医疗服务的最佳方法，即对所需资金、设备数量及劳动力的类型和数量作出抉择。三是选择在公众中分配保健服务的方法。
《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》在上述几个方面都有所涉及，但考虑更多的是医疗保险制度改革的技术问题，对整个体制转换的长期性及问题的持续性考虑不周。比如对医疗改革与人们消费的关系，医疗保险制度改革的一个重要内容，就是增加个人对医疗保险金的交费。在医疗保险金的作用上也要改变过去基本免费医疗的做法，适当增加个人交费控制过分膨胀的医疗需求，同时强化对医疗服务机构的经济约束，形成医、患、保三方制约的内在机制。控制医疗费用的过快增长，满足社会保险效率化的要求。但是，正是主要着眼于经济效率问题，使宏观经济的需求不振、通货紧缩状况进一步加剧。因此，医疗改革的另一方面，必须适当考虑公平问题。
从中国现实国情与生产力水平出发，医疗保险制度所能提供的医疗保障水平，应当基本上能够满足劳动者的医疗需要，但也仅仅是满足劳动者的基本医疗需求。即要建立城镇居民职工基本医疗保险制度，其着眼点是“基本医疗”。中国传统医疗制度表面上是无偿的免费医疗，但是实际上也不能全部满足劳动者的所有医疗保障需求，而往往是一部分群体的过度医疗消费与相当数量的劳动者医疗消费不足并存，所以不能体现市场经济体制追求效率与公平的基本要求。医疗保险制度的改革，要在体现效率与公平的前提下，使医疗保险水平与中国的经济承受力相适应。
既然中国要建立的基本医疗保险制度要基本上能够满足参保者的医疗需求，基本医疗保险范围应当包括门诊、检查与住院治疗等基本的医疗手段。可以通过确定基本用药、基本检查、基本医疗处理的范围及其价格的办法，保证基本医疗目标的实现。如何确定基本用药、基本检查、基本医疗处置的范围及其价格，世界各国与中国一些地方已经积累了许多办法，可以借鉴国外的经验，也可以不断在实践中加以探索。根据现有研究成果，在确立基本医疗保险的范围时，要综合考虑多方面的因素。比如，根据医疗方式，对门诊及住院、家庭病床护理等，要进行适当划分；根据医疗基金管理与支付方式，对个人帐户支付部分与社会统筹基金支付部分，也要进行适当划分；根据医疗费用的绝对数额，对基本医疗的范围区间，也要适当划分；根据病种类型，对日常维修性病症、慢性病和急危病症等，也要进行适当划分。根据上述因素，可以逐步形成一个包括基本用药、基本检查、基本治疗手段的目录，作为基本医疗保险的支付范围。
二、根据病种确定医疗基金支出
制定标准化的基本药品、基本检查、基本治疗手段的目录是非常关键的。劳动与社会保障部把即将颁布实施的基本医疗药品目录分为“甲类目录”和“乙类目录”。甲类目录是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物，费用有基本医疗保险基金支付。乙类目录的药物费用，基本医疗保险基金可以部分支付。这项工作是确定基本医疗范围的第一步。同时，确定基本检查、基本治疗的目录也十分重要。只有这样，才能把基本医疗的范围尽量界定清楚。
但是，制定基本医疗目录的依据又是什么呢？笔者认为主要应根据病种类型，而不应简单根据住院或门诊的区别（二者有较大的替代性），更不能依据治疗费用金额，依据费用金额既控制不了基本医疗费用的超支，又难以满足基本医疗的需要。为了简便确定病种类型的过程，可以采取“排除”“非基本医疗”的方法。当然，基本医疗病种类型还应当考虑其病理特征及治疗方式。
从实践看，统筹基金的支付范围主要有三种方式：第一种方式是按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用。这种方式在制定两个帐户的支付标准比较容易，但往往以事后结果作为核算依据，不利于促使患者节约个人帐户与共济帐户的基金，而且对医院的约束也比较弱。
第二种方式是按门诊和住院划分支付范围，个人帐户支付门诊（或一定数额以下的门诊）医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。这种划分方法简便易行，但是对小病大治、门诊转为住院的约束作用比较小，同时无法控制门诊与住院之间的费用通道和高额医疗费用的发生。不如第一种方式那样，可以清楚地制定各自的支付标准。
第三种方式是按病种划分个人帐户与统筹基金的支付范围。这种方式难度较大，需要制定一个比较规范的病种目录、用药目录、治疗手段目录，而且还要根据实际情况变化不断加以调整。但是，这种方式比较科学，两个帐户之间的支付方式没有通道，便于分清两个帐户各自的责任，有利于控制和节约医疗费用。这也是国际上尤其是商业医疗保险比较流行的做法之一。这种方式的难点是如何确定比较合理的“目录”与诊费标准，如何在医疗技术不断进步的情况下，控制和约束“目录”范围之内的医疗费用。
国务院的方案确定了两个帐户的比例和使用两个帐户的一些原则，比如两个帐户分别核算，使用统筹基金的三个“门槛”（起付标准、最高支付限额及两者之间的个人负担比例）。但是，该方案没有确定用什么方式或标准（以医疗费金额？以病种类型？以诊断治疗方式？）来划分两个帐户各自的支付范围，把划分标准及起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例问题，留给了统筹地区自己去决定。其实，划分两个帐户的支付范围是一个基本问题。目前各地划分社会共济帐户与个人帐户的支付标准比较混乱。有的地方以门诊或住院为标准，有的地方以医疗费用金额多少为标准，都难以真正划分清楚社会共济帐户与个人帐户的使用范围。因为门诊与住院具有替代关系，医疗消费进入共济帐户的漏洞大；而按医疗费用金额为准，又容易使非“基本医疗”花费进入共济帐户，有些基本医疗又因花费超出数量限制无法得到医治。
从理论上看，医疗保险是风险比较大、管理十分复杂的险种。避免过度风险的办法主要是靠“大数”法则和对风险的精算。社会保险是大数保险没有问题。存在的主要问题是难以精确地测算风险，因为它往往把各种因素导致的医疗费用上涨风险都承担下来。而在商业医疗保险中必须实行精算法则，否则将难以为继。商业医疗保险精算的主要办法，是科学测算某些病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，作为投保者最基本的成本和给付补偿的依据。
由于医疗保险统筹基金是职工基本医疗保险的一部分，应当采取第三种划分方式，即主要以病种和治疗手段为依据，确定两个帐户各自的支付范围。因此，必须借鉴商业医疗保险的精算办法，首先确定职工基本医疗所包括的病种类型。根据病种类型测算出这些病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的各种成本。以此为基础，算出社会统筹基金所需资金数量，从整个医疗保险基金中划分出来。凡是符合统筹基金帐户应覆盖的基本病种（应侧重于个人帐户无力承担的需住院治疗的“大病”）目录、基本治疗方法、基本药品目录范围之内的医疗费用，都应当从社会统筹共济帐户中支出。当然，为了保证统筹基金的运转，可以结合病种类型适当确定最高支付限额，而不应简单地规定一个笼统的最高支付限额。不在统筹基金支付范围以内及最高支付限额以上的费用，将由个人医疗帐户或个人储蓄解决。
三、坚持统帐结合，明确两个帐户关系
我国在社会保险改革中，确定了对城镇职工养老保险和医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的模式。1993年以来各地的改革试点，基本上也是按照这一原则进行的。国务院的《决定》依然坚持在城镇职工基本医疗制度中，实行“统帐结合”的方案。个人帐户的资金来源有两部分：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费，二是单位缴纳的基本医疗保险费的一部分。划入个人帐户的比例一般占用人单位缴费的30%左右（具体比例由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素决定。依照单位缴费为工资总额的6%计算， 个人帐户资金占基本医疗保险基金总额的比重大约为47.5%。其余的资金为基本医疗保险统筹基金。
中国进行医疗保险制度改革，一方面要降低过去针对部分人群的过“高”福利，另一方面要建立面向所有城镇职工的“适度”的基本医疗保险。为了更好地调动个人参与节约医疗费用的过程，设计了“统帐结合”的医疗保险模式。这是国家的法定医疗保险，强调国家和社会的责任。同时，由于国家保险（社会统筹部分）的作用范围比较小，只是负担“最基本”的医疗保险；个人帐户的设立作为最基本医疗保险的补充，从制度上考虑了自我负责的要求。可以说“统帐结合”模式，是符合医疗保险制度改革国际趋势的，是“既注意个人责任，又注意社会共济；既考虑效率，又考虑公平；既立足当前，又顾及长远”的一个改革方案。
“统帐结合”的关键是如何理解与设立医疗个人帐户的作用。应该说，医疗个人帐户的作用范围还是比较大的。（1 ）“医疗个人帐户的积累作用比个人储蓄的使用更强，用个人帐户形式强制性进行医疗基金储蓄排除了个人安排的偶然性”，有助于克服部分社会成员的短视倾向，强化医疗保障。（2）通过个人医疗帐户制度， 可以在一定程度上对患者形成自我约束。（3 ）个人帐户还具有督促企业主和单位缴纳医疗保险基金的作用，因为这直接关系到这些雇员的切身利益。（4 ）设立个人帐户能够实现一定程度的资金积累，因为各地改革试点中个人帐户都有一些沉淀额。（5）有助于在医疗市场中形成合理的供求关系， 改善医疗资源的配置效率。与市场经济条件下一般商品或劳务的需求与供给不同，医疗保险的存在隔离了需求与供给方之间的直接关系，把供需双方的关系变成了需求方、供给方与医疗保险机构之间的三角关系。这也是医疗保险比任何其他险种都复杂的根本原因。因为在第三方付费的情况下，对供给方与需求方的价格约束，都大大降低了。而个人帐户的存在，在某种程度上缩小了三方关系的幅度，增强了供需双方的直接价格约束，能够减少医疗供需双方的过度供给与过度消费行为。
“统帐结合”是模式选择的原则方向问题，不能等同于结合的具体办法和比例划分，更不能把实践中出现的问题都推到“统帐结合”模式上来。如果选择好结合方式方法，并进行一系列的配套改革，“统帐结合”模式的效果和作用会更明显。比如，“两江”试点与海南的医改做法不同，效果也有差别。“两江”采取通道式运作，个人帐户通过一个自付段与统筹基金连通起来，约束作用相对较弱，出现了统筹基金大幅度赤字与比较严重的个人帐户“空帐”问题。海南省采取个人帐户与社会统筹双轨独立运行，个人帐户的约束作用较强，保证了“实帐户”，积累作用比较明显。从国外经验与国内进行“统帐结合”模式改革试点，说明设立医疗个人帐户是有意义的。“统帐结合”是在现实国情制约下，从两难抉择中作出的一种较为合理的选择。
在医疗保险改革中一个基本原则是坚持“统帐结合”，但是两者应当如何结合、如何管理和如何运用的问题，还应当有一些说法。比如，关于两个帐户的划分比例，尽管国务院的方案进行了初步的规定，但是没有明确两个帐户确定的原则。笔者认为，“统帐结合”模式作为一种新型混合医疗保险制度，在处理社会基本保险与个人帐户的积累保障之间的关系或结合方式时，应当把握以下原则：（1 ）坚持以社会统筹部分为主体。从医疗保险的社会性考虑，应把医疗保险基金的社会统筹帐户作为主体部分或基本部分。同时，这也是医疗保险的风险性质和基金使用的即期特点决定的。（2）在医疗基金的划分比例上， 应适当向社会统筹帐户倾斜。社会共济帐户的比例至少应占整个医疗保险基金的50%以上。目前中国城市试点过于向个人帐户倾斜，往往超过了整个医疗保险基金的50%，变成了以积累制为主的保险模式。显然这与我们强调社会保险、统筹共济占主体的社会保险原则不相符合，也往往导致社会共济帐户基金数额太小，难以充分发挥保障职工基本保险的作用。在目前阶段，个人帐户占医疗保险基金的比例以10%—40%为宜，最高不应超过50%。按照国务院方案计算，个人帐户占到基金总量的47.5%，已经接近其高限，不宜继续提高个人帐户的比例。
界定清楚基本医疗的范围后，必须使两个帐户的管理完全独立，分别管理。因为如果两个帐户之间存在通道，哪怕是很窄的通道，也不能保证不出现挪用帐户的可能性。或者个人医疗消费容易进入共济帐户的范围，或者共济帐户亏空之后挪用个人帐户，导致“空帐”的出现。由于医疗消费的即期特点，一旦个人帐户出现赤字不能及时弥补导致医疗消费无法实现，其后果是相当严重的。这不仅会直接影响当事人的权益，而且会动摇投保人的信心。中国各地的试点，目前只有海南模式坚持了这条原则，效果很好。而其他模式往往因两个帐户之间存在通道，管理起来十分困难，而且已经受到了“空帐”的威胁。因而，应当借鉴海南经验，切断两个帐户之间的通道。
两个帐户分工明确，实际上反映了个人帐户属于个人所有的法律关系。一方面要承认个人帐户的所有权完全属于个人，不能强制变更其所有权和处置权。另一方面，由于个人帐户的补充作用及其自我管理性质，可以适当放宽个人对本人帐户基金的使用支配权。使它既起到社会强制积累、降低个人医疗风险的作用，又能降低社会管理成本、减少过多资金沉淀对保值造成的压力和风险。同时，在社会统筹帐户基金的管理和使用上，要切切实实提高效率，降低管理成本。医疗保险基金要做到专款专用，任何部门、单位和个人不得以任何方式挤占和挪用。
四、基本医疗保险与补充医疗相结合
我国的职工基本医疗保险是“低水平”的。这是根据目前我国生产力水平比较低、财政和企业承受能力有限的实际情况而定。国务院的《决定》对一些特殊人群的医疗待遇问题，作了一些原则性规定。但没有把这些规定纳入到整个医疗保险体系、甚至社会保障体系中去考虑。实际上，不同地区、不同行业、不同企业、不同职业与不同收入水平的社会成员，对医疗保险的需求是不一样的。职工基本医疗保险作为国家强制实施的医疗保险，其目的是保障职工“整体”的基本医疗需求。对一些特定社会群体的特殊医疗需求，应当根据需要与可能，建立多层次的医疗保险体系来满足。
1.公务员医疗补助
公务员在许多国家中是社会地位比较高、收入比较稳定的一个特殊群体。其社会地位高的一个重要标志，是他们拥有比较齐全、完善的社会保障，包括医疗保险。市场经济国家公务员由于高出一般公民的收入，可以在参加法定医疗保险的基础上，继续参加部分项目的商业医疗保险；也可以直接参加高水平的商业医疗保险。但是，中国由于公务员工资水平比较低，不具备个人普遍参加商业医疗保险的条件。所以这次国务院的方案中，专门针对公务员提出了实行医疗补助的设想，以保证原有的医疗待遇水平不降低。
对公务员实行医疗补助是可以理解的，关键是采取什么方式进行医疗补助。一种方式是增加基本医疗保险个人帐户的基金，增加标准应当根据担任公务员的工龄，结合其年龄与职务制定。第二种方式是为公务员补助超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。这两种方式是在目前我国公务员工资相对较低基础上的权宜之计。从长计议，还应当逐步增加公务员的工资标准，让公务员在基本医疗保险之外，自主决定是否参加商业医疗保险。这既可以减轻政府决策的负担，又可以打破公务员消费的大锅饭，使个人收入货币化、显性化，节约医疗费用和卫生资源。
关于国家事业单位职工要不要建立医疗补助制度的问题。计划经济体制下两者的医疗待遇是一样的，现在医疗补助仅仅针对公务员，在许多人看来是不公平的。只要事业单位的经费仍将主要依赖国家财政拨款，也应对这些事业单位的职工，建立与政府公务员相似的医疗补助制度。
2.企业补充医疗制度
国务院在建立企业职工基本养老保险制度的规定中，曾论述了企业建立补充养老保险的问题。但是在关于建立基本医疗保险的规定中，仅仅对一些收入较高的行业，作为过渡措施，提出了可以建立企业补充医疗保险的问题。
关于企业补充医疗保险或补充医疗制度，政府除对国有企业及国有控股企业，进行适当限制和规定外，对非国有企业是否要建立补充医疗、如何建立补充医疗，不应当干预，应把决定权留给企业。因为企业补充医疗是对法定基本医疗保险的补充，具有群众性、自愿性、民主性、互济性和补充性等特点，随着经济体制的市场化改革逐步完成，企业也必须按照市场经济体制的要求，在市场中进行竞争。如果企业的福利成本太高，势必影响其市场竞争力；如果企业不建立补充医疗，又会影响到企业自身的凝聚力。让企业根据自己的实际情况，自己决定要不要建立补充医疗制度以及如何建立补充医疗制度，实际上是市场经济国家的惯例和通行做法，政府不宜进行限制或干预。
但是，由于国家要为国有企业的财务负责，应当规范国有企业实行补充医疗保险的标准、支付范围和最高限额。就目前而言，可以适当保留一个时期原有渠道的标准，但应当逐步使补充保险走商业医疗保险之路，使企业内部福利货币化。
3.商业医疗保险
我国职工基本医疗保险制度的目标定位是“基本保障”，其目前阶段的社会含义是“低水平”的保障。除了对一些特殊人群的特殊照顾外，随着我国经济的成长，将会有越来越多的人希望得到更高水平的医疗保险。提供这种高水平医疗保障的主要形式，将不是社会医疗保险，而是商业医疗保险。应该说，我国商业医疗保险的发展前景是乐观的。
商业医疗保险是商业保险的一种类型，其本质是保险公司经营的商业活动。目前我国商业医疗保险还很落后，处于起步阶段。政府不应对商业医疗保险的作用估计太高，而必须把主要精力用于职工基本医疗保险制度建设与完善上。同时，又要鼓励发展商业医疗保险，加快医疗制度的改革，为商业医疗保险的发展创造良好的外部环境。这既有助于提高社会成员的健康水平，又可以与基本医疗保险制度相配合，形成合理的分工。但是，商业医疗保险从其适用范围看，主要是针对没有参加基本医疗保险的高收入阶层的社会成员，如个体户等。
4.医疗社会救助
从救助对象看，医疗社会救助包括两种类型：一是城镇贫困人口尤其是生活在最低生活保证线以下的残疾人、鳏寡孤独者等。这些人应是社会救济的对象。然而，现在的社会救济主要是保障最低生活水平，对于医疗所需的款项，政府能力是极为有限的，目前只能主要是依靠社会团体或个人的慈善活动。随着经济的进一步发展和最低生活保障线的提高，可以考虑对这些低收入的贫困人口，给予一定的免费或低费医疗服务，在满足社会贫困人口基本生存需求的基础上，给予一定的医疗保障，使其成为救济制度的内容之一，并纳入到社会保障体系之中。另一种类型是享受基本医疗保险的个别城镇职工，其医疗费用高于社会统筹基金的最高支付限额，但又没有或无力参加补充医疗或商业医疗保险。这种类型的职工将因基本医疗保险的实施而有所增加。由于政府无力把这种超出基本医疗的医疗消费包下来，目前阶段也只能主要依靠社会团体、亲属或个人的互助来解决。从社会保险体系建设来说，建立一定的医疗救助制度是必要的，但它在整个医疗保障体系中只能起不太重要的辅助作用。
5.特定人群的医疗照顾
由于历史与制度的原因，许多特定人群不适合于城镇职工基本医疗保险的制度规定。比如离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，其医疗保障水平显然要高于基本医疗。国务院规定其医疗经费依靠原渠道或政府财政解决，不并入基本医疗保险统筹基金支付，是非常正确的。应当明确离休干部等不参加基本医疗保险，其经费支出与基本医疗保险基金是分灶吃饭。这是保证基本医疗基金完整性和持续性的重要措施。
目前数量十分庞大并日益增多的退休职工，他们既要参加基本医疗保险，个人不负担基本医疗保险费，医疗个人帐户没有积累，但是医疗费支出却不少。尽管基本医疗保险条例规定，要适当照顾退休人员的个人帐户计入金额和个人负担医疗费的比例，但随着退休人员数量的急剧上升，其医疗费支出比重会进一步上升，增加退休职工个人帐户金额的余地不大。这部分人在医疗制度改革中面临的医疗风险比较大，同时也给医疗保险统筹基金造成了很大的压力。应该为他们建立正常的经费来源，可以考虑两个方面的来源渠道：一是从退休金中按一定比例划为医疗费用，这部分费用可以全部计入医疗个人帐户；二是从财政补贴一部分，但要专款专用，与医疗保险基金分帐管理。
另外一个特殊群体是近年来迅速增加的国有企业下岗职工。据劳动与社会保障部提供的资料，截止到1998年8月， 全国国有企业下岗职工总数为782万人，到本世纪末每年还将新增下岗职工300—400万人。 这个群体原来享受劳保医疗，下岗不仅使他们失去了原来的工作岗位和收入下降，而且面临着更大的医疗风险。目前全国基本上通过再就业服务中心，为他们发放基本生活费，缴纳养老、医疗、失业等社会保险费用。《决定》规定，由再就业服务中心按当地社会平均工资的6%， 为国企下岗职工缴纳基本医疗保险费。这项规定反映了政府对保障国企下岗职工基本医疗问题的高度重视，但这仅仅是一项过渡措施。因为城镇职工基本医疗保险是面向所有城镇职工的，非国有企业的失业人员，同样需要最基本医疗保险。同时，随着国有企业职工下岗期限的结束，如果仍找不到工作的话，就会成为社会失业人员。下岗问题是短期的，而失业问题是长期的。因此，在基本医疗保险制度中，应当增加对失业人员建立基本医疗保障的内容。其费用可以从失业保险金中划入，当然保障标准和缴纳比例可以适当降低。
收稿日期：2000—01—20
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