仲艳玲 陈静 邓友明 张维峰 殷国平 王佳 解东明
[摘 要]目的:探讨预防性静脉注射小剂量多巴胺对腰-硬联合麻醉剖宫产术产妇血流动力学及胎儿酸碱值的影响。方法:选取60 例择期在腰-硬联合麻醉下行剖宫产的产妇,随机分为两组:多巴胺组(D组,n ＝30)和麻黄碱(E组,n ＝30),分别于椎管内麻醉操作结束平卧后，静脉推注多巴胺1mg及麻黄碱3mg，记录麻醉前、蛛网膜下腔给药后1min、3 min、5 min、10 min及切皮时的收缩压(SBP)、心率(HR)；记录断脐即刻脐静脉血气和新生儿1 min 和5 min 时的Apgar评分；并观察记录麻醉手术过程中产妇高血压、心动过速、恶心呕吐及寒颤的发生率。结果:两组孕妇术前一般资料比较差异无统计学意义。组间比较：D组腰麻给药后3min、5minSBP 高于E 组，HR低于E组，差异有统计学意义；组内比较：D组组内不同时间的SBP 比较差异无统计学意义 ，E组腰麻给药后3min、5min SBP比麻醉前低且3min、5min、10min HR比麻醉前高，差异有统计学意义。D组低血压及心动过速发生率低于E 组，两组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义。两组新生儿出生后Apgar评分比较差异无统计学意义；娩出即刻脐静脉血气分析D组PCO2较E组低，PO2较E组高，差异有统计学意义。结论:预防性静脉注射多巴胺1mg能有效预防腰麻引起的孕妇低血压及恶心呕吐等麻醉不良反应，对胎儿未见不良反应。
[关键词]剖宫产 小剂量 多巴胺 血流动力学变化 麻黄碱
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.32.28
作者单位：仲艳玲，邓友明，张维峰，殷国平，王佳，解东明，210003，江苏南京，南京市第二医院麻醉科；陈静，210002，江苏南京，南京八一医院麻醉科
Preventive effect of low dose dopamine for combined spinal- epidural anesthesia in caesarean section
Zhong Yanling, Chen Jing，Deng Youming, Zhang Weifeng，Yin Guoping, Wang Jia，Xie Dongming
Abstract: Objective：To investigate the prevent effect of low doses dopamine for maternal hemodynamics after combined spinal- epidural anesthesia during cesarean section and the fetal acid-base.Methods：Sixty patients scheduled for spinal- epidural anesthesia were randomly divided into two groups ，that was group D and E, with 30 cases each. After an induction of intrathecal anesthesia, the patients in group D received an infusion of dopamine 1mg in 1 min ,while the patients in group E received an infusion of ephedrine 3mg in 1 min . Blood pressure and heart rate were recorded before anesthesia（T0）, 1（T2）, 3（T3）, 5（T4） and 10 min （T5）after anesthesia and at the beginning of surgery（T6）. Record Umbilical venous blood gas analysis at the time of clamping. Recorded the Apgar score of the newborn at 1 min and 5 min. Recorded hypertension, tachycardia, nausea, vomiting and chills of maternal during anesthesia.Results：There was no statistically significant difference of the general information between the two groups of the pregnant women before surgery. SBP of group D at T2 and T3 was higher than group E while HR was lower than group E at T2, T3 and T4 while the difference was statistically significant. There was no statistically significant difference of SBP compare different time within D group. Within E group SBP after administration of spinal anesthesia 1min, 3min SBP was higer than before anesthesia and HR was lower than before anesthesia, the difference was statistically significant. The incidence of hypotension and tachycardia were lower of Group D than group E; while there was no statistically significant difference in the incidence of nausea and vomiting between two groups. There is no significant difference of Apgar scores between the two groups . Compared with E group PCO2 of umbilical venous blood gas analysis after delivery was lower in D group, while PO2 was higher. The difference was statistically significant. Conclusion：Prophylactic use of dopamine 1mg is effective in the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension and other narcotic side effects such as nausea and vomiting in maternal. There is no adverse reactions on the fetus.
Keywords: cesarean section; low doses; dopamine; Hemodynamic; ephedrine
腰硬联合麻醉是目前剖宫产手术最常用的麻醉方法，而低血压是其常见的并发症，出现孕妇各重要器官低灌注，导致心率增快、头晕、恶心、呕吐、心脑血管意外及胎盘供血不足引起的胎儿缺血、缺氧、脑神经损害，其严重程度与血压下降幅度及持续时间呈正相关。因此，预防联合麻醉后孕妇血压下降是保护孕妇及胎儿的临床麻醉工作重点。2014年10、11月我院对择期腰硬联合麻醉下单胎足月孕妇剖宫产手术采用小剂量多巴胺静脉预注射预防低血压，与麻黄碱预注射进行比较，分别观察血流动力学变化、新生儿Apgar评分及娩出即刻脐静脉血气分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选择60例单胎足月妊娠孕妇，拟择期在脊麻下行剖宫产手术，经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。孕妇年龄22-35岁，身高155-170cm，体重60-90kg，孕37-41周， ＡＳＡⅠ-Ⅱ级。所有孕妇产前检查及术前肝肾功能均在正常范围，既往无心肺及内分泌疾病病史，胎儿筛查均无异常。排除标准：孕妇高血压，心脑血管疾病，已知胎儿发育异常、宫内缺氧、胎位不正及脐带绕颈绕身，椎管内麻醉禁忌证以及术前存在仰卧位低血压综合征的产妇。
1.2方法
60例孕妇按随机数字表发分为2组：麻黄碱组（E组）和多巴胺组（D组），每组30例。产妇均禁食8小时以上，入室常规小枕垫高右臀，鼻导管吸氧4L·min-1，右上肢18#套管针穿刺置管， 开通一路外周静脉通路。连接监护仪监测无创血压、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸(RR)，安静休息5分钟后记录血压作为基础值。
20分钟静脉输注复方氯化钠500ml预负荷快速扩容，后改为6-8ml·kg-1·h-1输注。两组产妇均采用腰硬联合麻醉法。取左侧卧位，于L3～4间隙行腰硬－联合穿刺，穿刺成功后，插入25G笔尖式腰穿刺针，明确脑脊液流出通畅后，鞘内以0. 2 ml ·S-1速度注入0.5%布比卡因重比重液2 ml( 10mg)，退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管4 cm，妥善固定后协助孕妇平卧，垫高右臀，摇床向左倾斜15°，并持续鼻导管吸氧。本研究椎管内麻醉操作均由同一人完成。蛛网膜下腔注药后每隔1 min 以酒精纱布测定感觉阻滞平面，注药后5 min 或感觉平面上界达T8 至T10开始消毒，本研究设计阻滞平面上界达T8以上T4以下，低于T8和高于T4者排除本研究。鞘内注药后10 min内，每分钟测血压、心率1次，然后改为每3 min测量1次。
用药方法: E 组: 将麻黄碱注射液1mg用生理盐水稀释至3 mg·ml-1，麻醉操作完成孕妇平卧后即刻以1 ml·min-1 一次性静脉注射麻黄碱3mg； D组: 将多巴胺注射液用生理盐水稀释至1 mg·ml-1，麻醉操作完成孕妇平卧后即刻以1 ml·min-1一次性注射多巴胺1 mg。给药后如还出现低血压［收缩压( SBP) ＜ 90 mmHg 或＜ 基础值80%］，E 组注射麻黄碱素3mg，D组注射多巴胺1mg，可多次给药至血压回升至正常范围。
1.3 观察指标
记录麻醉前( T0) 、鞘内给药后1min( T1) 、3 min( T2) 、5 min( T3) 、10 min( T4)、切皮时( T5) 6个时点产妇的SBP、HR 与低血压、高血压、心动过缓、心动过速、恶心、呕吐和寒战等不良反应情况; 记录两组新生儿娩出后1min、5 min 的Apgar 评分及娩出即刻脐静脉血气分析。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以( x ± s) 表示，采用t 检验，两组产妇麻醉前后不同时点的资料比较采用重复测量资料的方差分析; 计数资料比较采用χ2 检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组孕妇术前一般资料比较差异无统计学意义。见表一。
2、两组收缩压及心率变化 D组腰麻给药3min、5min SBP 高于E 组，差异有统计学意义(P = 0.000， P = 0.010，P = 0.021) ，组内不同时间的SBP 比较差异无统计学意义; D组腰麻给药3min、5min、10min HR 较E组低，差异有统计学意义(P =0.039，P = 0.040，P = 0.024) 。D组组内不同时间的SBP、HR 比较差异无统计学意义，E组腰麻给药3min、5min SBP较麻醉前差异有统计学意义( P = 0. 024，P = 0.039) ，3min、5min、10min HR较麻醉前差异有统计学意义( P = 0. 014，P = 0.031，P = 0.040)。见表二。
3、不良反应的发生情况 D组低血压及心动过速发生率低于E 组( P=0.005) ，两组恶心呕吐发生率、寒战发生率比较差异无统计学意义( P=0.102) ，见表三。
4、新生儿评分及脐静脉血气分析 两组均进行新生儿出生后Apgar评分及娩出后一分钟脐静脉血气分析，D 组1 min Apgar 评分为( 9.5 ± 0.7) 分，E 组1min Apgar 评分为( 9.6 ± 0.5) 分，两组比较差异无统计学意义(P = 0.690)。胎儿娩出即刻脐静脉血气分析显示娩出即刻脐静脉血气分析D组PCO2较E组低(P = 0.035)， PO2较E组高(P = 0.009)，差异有统计学意义。见表四。
3 讨论
腰硬联合麻醉目前是子宫下段剖宫产术普遍选择的麻醉方式［1］，而围麻醉期低血压是最常见的问题［2，3，4］，排除麻醉阻滞平面过广引起心交感被阻滞的情况，常常伴随心率增快。目前认为输液增加前负荷联合血管收缩药增加后负荷是预防剖宫产腰麻后低血压的有效措施。本研究采用较小剂量多巴胺(1mg) 预防性一次静脉注射，结果蛛网膜下腔给药后产妇血压较平稳，无低血压及恶心、呕吐发生，新生儿娩出后1 min Apgar 评分大于等于9 分，且娩出即刻脐静脉血气分析正常，表明多巴胺可有效预防产妇剖宫产腰麻后低血压，与麻黄碱比较更具有平稳性，也初步说明其对新生儿代谢无明显影响。
目前，预防和治疗剖宫产术中产妇低血压常规使用的血管活性药为麻黄碱和去氧肾上腺素［5，6，7］。但去氧肾上腺素在升高产妇血压的同时可引起产妇反射性心率减慢，临床应用仍存在一定争议［8］。血管活性药物基本都能透过胎盘屏障，透过的量越少，其对胎儿的影响越小，因此围麻醉期用药对胎儿的影响是麻醉医生必须要考虑到的。麻黄碱被认为对胎儿酸碱状态有抑制作用，通过激动胎儿的β 受体，增加胎儿的基础代谢，导致胎儿出现酸血症，静脉注射后可使胎儿脐静脉血pH 和碱剩余( BE) 降低，这与本研究结果一致。麻黄碱升压效果均较确切，但麻黄碱起效时间相对较长且有加快心率的作用；小到中剂量多巴胺能直接激动β1-肾上腺素能受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加［9］，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善，在理论上具有麻黄碱和去氧肾上腺素的优势。本研究中小剂量多巴胺组维持产妇动脉血压及心率平稳性优于麻黄碱，心率、血压均较麻黄碱组平稳，无反应性高血压发生、无心率异常增快或减慢发生，表明多巴胺用于预防剖宫产术腰麻后低血压是安全有效的。但腰麻后产妇平均SBP 仍呈轻度下降，并有2 例( 6.7%) 发生低血压，提示本研究所设定的多巴胺剂量有待进一步研究。最近有研究指出预防性持续静脉输注和通过滴定方法调控血管收缩药输注速度( 剂量) 对保持产妇血压更有利［10］。本研究中两组均采用预防性1分钟缓慢注射，操作相对简单，围麻醉期根据产妇基础血压、心率和麻醉感觉阻滞平面等给予恰当剂量并适时追加，可以取得较满意的效果。
笔者认为静脉注射1mg多巴胺组血压心率、血压均较麻黄碱组平稳与多巴胺起效时间可能较麻黄碱短有直接关系，但是没有进行具体的考证，在进一步的工作中将对两种药物具体起效时间方面的研究进行完善。
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论文作者:仲艳玲,,陈静, 邓友明,,张维峰,,殷国平
论文发表刊物:《中华医学杂志》2015年8月32期
论文发表时间:2015/11/6
标签：麻黄碱论文; 多巴胺论文; 统计学论文; 低血压论文; 产妇论文; 心率论文; 胎儿论文; 《中华医学杂志》2015年8月32期论文;