江油市人民医院 胃肠甲乳外科 621700
摘要：加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再人院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌之后，位居第4位。位居癌症死因的第2位。外科手术是胃癌治疗的里程碑，也是唯一的、有效的根治胃癌的手段。但加速康复外科在胃癌治疗中的应用还在不断完善。本文就快速康复外科在胃癌外科的应用进行综述。
关键词：加速康复外科；胃癌；围手术期；综述。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery）是指采用一系列经循证医学证实有效的围术期优化措施以减少手术应激、加快术后康复。ERAS利用现有手段对围术期各种常规治疗措施加以优化和组合，旨在减少外科应激，维持患者内环境稳定，加快术后康复，缩短住院时间【1】。目前在中国已制定了中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016版）。【2】。胃癌是世界第四常见、病死率排名第二的恶性肿瘤。一方面，目前外科手术已是胃癌根治最有效的治疗方式。另一方面，日益增长生活质量追求及就医感受已是人民迫切需求医学进步的一大重任。目前我国及国外多家研究机构对加速康复外科在胃癌治疗的应用提供了一些宝贵经验，并指出一些存在的问题。本文就ERAS在胃癌外科的应用进行综述。
1术前准备相关问题
1.1术前宣教
了解患者的基本情况及病史、文化程度、对其所患疾病和手术知识的了解程度及心理状态等，对已了解自己的病情且较乐观者，应给予有关知识指导，使之发挥主观能动性和加强与疾病作斗争的信心。对病情不了解者，应循序渐进地做工作，使之面对现实，树立战胜疾病的信心。讲解术前预防感冒、胃肠道准备、营养支持、戒烟、胸式呼吸、咳痰、翻身、早期下床活动的意义【3】，告知其术后可能会出现的不适症状及处理方法，并指导深呼吸、按压伤口咳痰的方法，使其积极配合治疗。
1.2营养评估及治疗
营养不良是患者发生术后并发症的独立预后因素。术前进行必要的营养支持治疗是ERAS的重要内容。术前营养评估时，出现下列任一种情况，就需要考虑进行≥1周术前营养支持治疗【4】：（1）6个月内体重下降10％～15％或更高；（2）患者进食量低于推荐摄人量的60％，持续>10d；（3）体重指数<18.5kg／m2；（4）清蛋白<30g／L（无肝、肾功能不全）。方法首选肠内营养支持治疗，若消化道梗阻或肠内营养不能保证基本营养需求者，可合并予以肠外营养甚至全静脉营养支持7~10d。营养不良风险调查评（nutritional risk screen，NRS）>5分者【5】，对降低术后并发症及风险有明显意义。最后，患者Hb＜7.0g/l时，是输血治疗的指征，建议术前达标Hb＞8.0g/l。
1.3胃肠道准备
机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）是在术前通过调节饮食、口服泻药和逆行灌肠等方式，清除肠道内容物，从而减少细菌负荷，以期降低术后感染、腹胀、排便困难等不良反应的发生率，同时有利于术中肠镜协助定位【6】。共识中不推荐，但有作者研究表示，胃癌术前机械性肠道准备，是安全可行的，可以降低术中及术后部分医疗风险，使医患共同受益【7】。对于幽门梗阻者，可于术前2日开始行洗胃，清除胃腔残留食物以及减轻胃壁水肿。
1.4术前禁饮食
美国麻醉医师协会（ASA）和加速康复外科（ERAS）于2017年对术前禁食指南进行了修订【8】，缩短了术前禁食禁饮时间，术前3d开始禁固体食物，口服肠内营养制剂，术前2h亦口服糖水500ml（含蔗糖50g）【9】，新禁食方案可以改善患者的主观感受，减少口渴感，改善围于术期的代谢状态，达到有效的降低胰岛素抵抗的目的，同时并不增加麻醉插管危险和误吸风险，是一种安全可行的禁食方案。
1.5术前鼻胃管的放置
胃肠减压与手术并发症无相关关系。已有的研究结果证实：患者不行胃肠减压有利于增加其舒适度，有利于患者的恢复，缩短住院时间，有利于减轻护士工作量，符合加速康复外科观点【10】。若术前就有幽门梗阻、术中胃壁水肿或吻合口存在瘘及出血风险者，建议留置鼻胃管。术后患者如果发生胃潴留、腹胀或 严重恶心、呕吐，可以考虑插入鼻胃管进行减压。
1.6预防性使用抗生素
有学者实验研究尽量在麻醉诱导期（术前0.5~1.0h）用药，选择单一的抗生素，并结合手术类型、切口类型等合理选择抗生素，术前预防性使用抗菌药物可以降低手术部位感染发生率【11】。若手术时间3.0h超过所用抗菌药物半衰期的2倍，或成年患者术中出血量＞1500ml，术中应追加单次剂量。
2手术相关问题
2.1麻醉与镇痛
高效的麻醉是在围手术期应用加速康复理念的关键之一。在胃癌外科治疗时，无论胃癌开放手术还是微创手术均使用气管内插管联合静脉全身麻醉。术后良好的镇痛是ERAS的重要环节之一，有效的镇痛可以缓解患者紧张和焦虑，提高早期进食、早期活动等依从性【12】。所以术后镇痛是ERAS的重要内容，推荐采用多模式镇痛方案，非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatory drugs，NSAIDs）被美国和欧洲多个国家的指南推荐为术后镇痛基础用药。阿片类药物作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥作用，特点是镇痛作用强大，但治疗量即可抑制呼吸，增强前庭器官的敏感性，易致眩晕、恶心、呕吐，并可扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压，故不推荐使用【13】。
2.2手术方法
胃癌手术方式分为开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术，推荐对于肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到R0根治手术的胃癌患者可施行腹腔镜或机器人微创手术【14】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3术后护理
3.1导尿管和引流管
近年来Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响【15】，因此，不推荐常规留置引流管。在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。ERAS提倡在术后24h拔除导尿管。【16】。尽早拔除导尿管可能跟避免泌尿系统感染有关。
3.2术后早期进食
术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。【17】；结肠及胃切除术后6~8h即可开始进食，依次为清水一碳水化合物一肠内营养乳剂一半流食一普食，频次以少量多次为宜。
3.3早期下地活动及胃肠功能恢复
长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生其他不良影响，如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。ERAS建议应积极鼓励患者从术后第1天开始在充分镇痛条件下床活动并完成每日制定的活动目标。
3.4促进胃肠功能恢复
预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、微创手术、尽量减少留置鼻胃管和腹腔引流管、早期进食和下床活动等。在ERAS指导下促进胃肠功能恢复措施是安全、有效的。
4加速康复出院标准
缩短住院时间及早期出院不是ERAS的终极目标。出院基本标准为：无需液体治疗，恢复半流质饮食，经口服镇痛药物可良好止痛，伤口愈合佳，无感染证据（非必须拆线），器官功能状态良好，自由活动。并且制定科学的出院后48h内应有电话随访，１周进行门诊随访记录；的随访和监测记录，并进行相关护理指导。根据病理学检查结果针对患者的辅助治疗进行指导。对可能的并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道”，随时满足患者因并发症而再次入院的需求。
5小结与展望
ERAS的开展需要多学科的配合才能达到理想目标，但我国占大比例的基层医院软硬件设施配备不齐，ERAS的应用具有局限性，所以，在众学者开展ERAS同时切勿跟风，结合自身实际，发挥ERDS的价值，做到安全和有效。针对胃癌外科诊疗的ERAS理念仍需更新，未来我们将会针对减少术后应激反应、预防治疗并发症以及延长生存时间等方面进行深入研究。
参考文献：
[1]江志伟，黎介寿，汪志明，等，胃癌患者 应用加速康复外科治疗的安全性及有效性 研究［J］. 中 华 外 科 杂 志，2007，4（19）；1316.
[2]中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会．胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识（2016版）[J]．中华消化外科杂志，2017，16（1）：14．17．DOI：10．3760／cma．i，issn．1673．9752．2017．01．003
[3]戴晓阳．护理心理学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：121．
[4]Braga M，Ljungqvist O，Soeters P，et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：surgery[J].Clin Nutr，2009，28：378-386.
[5]谢浩芬. 营养风险筛查（NRS2002）的研究进展及对营养支持的意义[J].《中华现代护理杂志》，2017年23卷11期 1457-1460页
[6]邹镇洪，赵丽瑛，吴佳明，等. 择期结直肠手术前机械性肠道准备的研究进展[J]. 中华胃肠外科杂志，2015，18（6）：628-630.
[7]武永胜、邵欣欣、田艳涛.机械性肠道准备对胃癌患者术后影响的相关研究[J].《癌症进展》2017年15卷1期 59-61，81页
[8]ASA，American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration：Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures：An Updated Report by the American Society of Anesth[G]. Anesthesiology. 2017 Jan 3.
[9]王公平，杨言通，周博，等．快速康复外科理念应用于胃癌患者围手术期的前瞻性随机对照研究[J]．中华胃肠外科杂志，2014（5）：489-491．DOI：10．3760／cma．j．issn．1671—0274．2014．05．020．
[10]黄玲娟，杨飞英，周秋丽胃癌全胃切除术后患者不行胃肠减压的效果观察[J]. 《护理学报》2010年17卷1期 40-42页
[11]谢祥明. 普外科术前、术中、术后应用抗生素预防切口感染的分析[J]. 《大家健康（中旬版）》2017年11卷2期 14-14页。
[12]Alvarez UR，，Molina H，Torres O，et al.Total gastrectomy with or without abdominal drains.A prospective randominzed trial[J].Rev Esp Enferm Dig，2005，97（8）：562-569。
[13]杨文伦. 不同种类止痛药对肛肠病术后后镇痛的疗效探讨[J].《特别健康》2017年17期 92页。
[14]中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会．机器人胃癌手术专家共识．中华消化外科杂志，2016，15（1）：711.DOI：10.3760/cma.j.issn.16739752.2016.01.002］
[15]Liu HP，Zhang YC，Zhang YL，et a1．Drain versus no—drain after gastrectomy for patients with advanced gastric cancer：systematic review and meta—analysis[J]．Dig Surg，2011，28（3）：178-189。
[16]王公平，杨言通，周博，等．快速康复外科理念应用于胃癌患 者围手术期的前瞻性随机对照研究[J]．中华胃肠外科杂志，2014（5）：489-491．DOI：10．3760／cma．j．issn．1671—0274．2014．05．020。
[17]Chen Hu J，Xin Jiang L，Cai L，et a1．Preliminary experience of fast—track surgery combined with laparoscopy—assisted radical distal gastreetomy for gastric cancer[J]．J Gastrointest Surg，2012，16（10）：1830．1389．DOI：10．1007／s11605—012—1969-4．
论文作者:曾东
论文发表刊物:《健康世界》2017年16期
论文发表时间:2017/10/18
标签：胃癌论文; 术后论文; 外科论文; 手术论文; 患者论文; 术前论文; 营养论文; 《健康世界》2017年16期论文;