平與县中心医院骨科 463400
摘要：目的：探讨克氏针与钢板联合应用治疗C3型pilon骨折的临床疗效。方法：27例C3型pilon骨折手术治疗，均采用克氏针与钢板联合固定。结果：27例随访6个月~5年，优18例，良5例，差4例，优良率达85.19%。结论：克氏针与钢板联合治疗C3型pilon骨折，使关节面恢复完整，是治疗C3型pilon骨折的有效疗法。
关键词：克氏针；钢板；联合内固定；pilon骨折。
Pilon骨折是由于轴向应力造成的胫骨下1/3涉及穹窿部的关节内骨折，约占胫骨骨折的1%~10%（1），由于关节面嵌压或爆裂，负重轴线损坏及胫前软组织微循环较差，导致治疗困难和预后不良。我院自2008.5~2013.5，用克氏针联合钢板内固定治疗C3型pilon骨折，取得满意疗效，现报告如下：
临床资料
1.1一般资料。本组27例患者，男20例，女7例。年龄分别为16~50岁，平均40岁，左侧16例，右侧11例，均为新鲜骨折，高处坠落伤15例，撞伤12例。根据AO/OTA分类（2）均为C3型骨折。
1.2手术方法
1.2.1麻醉、体位。椎管内腰硬联合或全麻，仰卧位。
1.2.2手术暴露与固定。
取踝关节内侧切口，若合并有下胫腓分离或腓骨损伤，可采用内、外两侧切口。在外侧，做平行于腓骨后缘的直切口，以便在外侧切口与前内侧切口之间保留宽7cm的前侧皮瓣。沿内踝前缘切开皮肤、皮下脂肪、继之切开伸肌支持带和骨膜。不做皮下分离，保证切口最深部与皮肤切口绝对一致。该切口内有胫前肌腱通过，仔细保护腱周组织。充分暴露骨折处。偶见前唇碎裂，大部分软骨面碎裂，并向近端压缩，远离关节面。首先撬起被压缩的软骨，将移位的软骨移至关节面。充分对位，细克氏针逐个固定碎块，争取恢复完整的关节面。由于因撞击向上嵌压，陷入干骺端的骨松质内，故恢复关节面后，在关节与骨干之间的移行部分产生了干骺端骨缺损，采用同种异体骨或自体髂骨填充。然后将其他骨折对位、对线。根据骨折类型，应用T型钢板、三叶草形钢板、4.5mm动力加压钢板或半管型固定重建的胫骨。在可能的情况下，应优先考虑使用薄钢板，以减少软组织并发症。克氏针尾端折断，埋入皮下。若有软组织或韧带损伤，同时进行修补。
1、2、3术后处理。
术后即鼓励患者主动背屈踝关节。术后12---14天拆线，并允许扶拐行走，但患肢不负重，持续8周。根据X线显示的骨折愈合征象，可试验性负重，一般在8—10周。然后再逐渐增加负重，到12—14周，即可完全扶拐或手杖行走。
2、结果
本组27例均获得回访。随访时间6个月---5年，平均3.2年。临床疗效参照Helfet提出的评定标准（3），分为优、良、差3级。优：无痛，无畸形X线片关节恢复正常，无关节僵直；良：高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X线片示关节轻度异常，关节活动轻度受限；差：行走时疼痛、跛行，放射学和外观明显畸形，活动范围少于正常的50％。本组27例患者，优18例，良5例，差4例，优良率达85.19％。
3、讨论
3、1，pilon骨折，又称胫骨远端平台骨折或胫骨远端爆裂骨折。包括以系列的骨骼损伤，从低能量的旋转暴力引起的骨折到由车祸或高处坠落所产生的高能量轴向压缩暴力引起的骨折。骨折可有明显的干骺端或关节面粉碎或向骨干延伸（4）。
3、2，胫骨远端关节内骨折有多种治疗方法，包括石膏固定、牵引、拉力螺钉固定。切开复位钢板内固定以及伴有或不伴有有限内固定的外固定器固定等。制定治疗计划时，必须考虑以下几个要素。损伤机制，是高能量或是低能量损伤，这通常与骨骼和软组织的损伤程度相关。应根据移位、粉碎和压缩的程度确立骨折类型。应摄X线片，包括胫骨全长的正侧位片，踝关节正侧位和踝穴位，足的正侧位及斜位片。除了普通X线片外，CT扫描对准确判断骨折线的方向、关节面骨折块的大小和移位情况、关节粉碎和塌陷的程度具有极其重要的作用。CT扫描对设计手术切口和放置拉力螺钉或克氏针也有帮助。在固定方法上要考虑关节的粉碎、距骨的损伤和软组织的损伤；然而，其预后因素在某种程度上受医师的影响。治疗的目的应该是保护软组织的同时，获得尽可能好的关节复位和轴向对线。C3型pilon骨折，由于关节粉碎，关节面不平整，稍有复位不良，会严重影响关节功能。但碎块固定不牢固，亦是关节功能恢复的必要条件。细克氏针对复位后的骨块有稳定的固定作用，复位固定后不宜滑动。
3、3，在压缩、骨缺损或干骺端广泛粉碎的部位植骨可促进骨折愈合。
3、4，pilon骨折，治疗的最终目的是获得关节的解剖复位，恢复力线，维持关节的稳定，无论选择何种稳定方法，其结构均需充分稳定以维持复位。尤其是C3型pilon骨折。必需达到骨折愈合和重新获得有用且无痛的负重和活动。克氏针固定碎骨块，并充分复位，恢复关节面的完整性，达到关节的稳定。钢板有利于获得解剖力线及负重时的牢固性。克氏针与钢板联合应用治疗pilon骨折，即恢复了关节面的完整性，有恢复了关节的稳定性，为踝关节功能的恢复提供了充分的条件。因此，在内固定pilon骨折时，克氏针起到很好的作用。
参考文献：
[1]金硕、赵文宽，pilon骨折{J}，中国骨伤，1997，10（3）：59.
[2]胥少汀、葛宝丰、徐印坎，《实用骨科学》第三版P.800
[3]Helfet DL，Koval K.papas J.etal.Intraarticular “pilon” fracture of the tibia[J].Clin orthop.1994.2（298）：221—228.
[4]坎贝尔骨科学 第11版 第3卷 第51章 下肢骨折P.2432.
论文作者:赵炜
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/31
标签：关节论文; 切口论文; 钢板论文; 胫骨论文; 软组织论文; 损伤论文; 软骨论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;