【摘要】目的：应用多模式镇痛作为对比，评价单次股神经阻滞多模式镇痛在膝关节置换术中的疗效。方法：40例全膝关节置换患者随机分为2组，每组20例，分别予以单次股神经阻滞联合“鸡尾酒”多模式镇痛（A组）与“鸡尾酒”多模式镇痛组（B组）处理，观察A、B两组在术后12h、24h、48h、72h静息时的疼痛，术后运动24h、48h、72h时运动时镇痛效果及术后第24h、48h、72h、7天、14天、1月、3月膝关节功能恢复情况。结果：研究显示，A组患者在术后早期镇痛效果（术后12h、24h）明显优于B组（P<0.05），有统计学意义，其他各时段疼痛均没有统计学差异（P>0.05）。术后24h膝关节活动范围A组明显优于B组（P<0.05），有统计学意义，其他各时段活动范围均没有统计学差异（P>0.05）。结论：单次股神经阻滞能明显增强“鸡尾酒”疗法的镇痛效果，能显著提高患者膝关节功能康复依从性，有利于膝关节功能早期恢复。
【关键词】股神经阻滞；“鸡尾酒”镇痛；多模式镇痛；膝关节置换术；功能恢复
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）26-0108-03
The effect analysis of single femoral nerve block with multimodal analgesia in the application of knee joint replacement
Zhouxin,Luoxiaozhong,Tanlun,Wangrongshi.
Department of Orthopedics and Traumatology, the Fourth People’s Hospital of Zigong, Zigong Sichuan, 643000, P.R.China
【Abstract】Objective Evaluate the curative effect of the single femoral nerve block with multimodal analgesia in the knee joint replacement,by comparing with the multimodal. Method Divide 40 total knee joint replacement patients in to two groups.Every group has 20 patients. Treat each group with single femoral nerve block with “cocktail” multimodal analgesia(Group A)and “cocktail”multimodal analgesi(Group B),and observe the two groups the pain of resting at 12h、24h、48h、72h after surgery,the analgesic effect of exercise at 24h、48h、72h after surgery,and the the recovery of the knee joint function 24h、48h、72h、7d、14d、1m、3m after surgery. Result The research shows : The early analgesic effect(12h、24h) (P<0.05),which has statistical significance,and the other periods without statistical difference（P>0.05）.The knee-joint motion range at 24h i after surgery n Group A is much better tha Group B（P<0.05）,which has statistical significance,and the periods without statistical difference（P>0.05）. Conclusion The single femoral nerve block can obviously enhance the analgesic effect of “cocktail”therapy,significantly improve the compliance of paitents’knee joint function.It is conducive to the early recovery of knee joint function.
【Key words】Femoral nerve block; “cocktail” multimodal analgesia; Multimodal analgesia; Knee joint replacement; Function recovery
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗严重膝关节疾病，而疼痛是膝关节假体置换术后最普遍的一种并发症，严重影响术后恢复效果，因而良好的置换后疼痛控制对促进膝关节康复是尤其重要的[1]。膝关节“鸡尾酒”局部浸润麻醉与连续股神经阻滞（femoral nerve block，FNB)是目前TKA术后常用的镇痛手段，但连续股神经阻滞因其持续使用会严重影响股四头肌肌力，不利于膝关节术后早期康复锻炼，而单次的股神经阻滞理论上对股四头肌肌力影响较小，更符合快速康复理念，我们通过对比观察研究应用多模式镇痛作为对比，评价单次股神经阻滞多模式镇痛在膝关节置换术中的疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2014-2016年膝关节骨关节炎中重度患者40例行全膝关节置换手术，随机分为两组，A组20例，其中男性3例，女性17例，骨关节炎20例，年龄51～73岁，平均63.80±6.31岁，体重48～70kg，平均61.55±5.81kg；B组20例，其中男性4例，女性16例，骨关节炎20例，年龄52～77岁，平均64.65±7.08岁，体重45～75kg，平均59.60±7.84kg。术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分0～10分，平均7.2±1.2分。两组患者一般资料比较，无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。
临床表现为膝关节疼痛、活动障碍、伴或者不伴内、外翻畸形，同时排除神经及精神类疾病者、严重营养不良、肝肾功能不全及对麻醉、精神药品过敏者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.1.1纳入标准：明确膝关节骨关节炎诊断中重度患者，保守治疗膝骨关节炎3～6个月疼痛缓解不明显或无效；年龄范围50～75岁，美国麻醉医师协会分级(ASA):1～2级，心功能0～I级，术前血常规、血沉、CRP正常。
1.1.2排除标准：精神疾病、既往罗哌卡因过敏史，苯二氮卓类、阿片类及酒精依赖病史，严重营养不良疾病、肝肾功能不全，术区及股神经阻滞区域周围感染，下肢血管手术病史、心肺功能障碍、双膝关节置换、病态肥胖(BMI>40kg/M2)，合并免疫系统缺陷或疾病，以及拒绝参加该实验患者。
1.2 手术方法
所有患者均采用全麻，手术均由同一组治疗组及麻醉医师完成，使用Zimmer不保留叉韧带固定平台高屈曲度假体（后交叉替代型骨水泥固定假体），所有患者使用止血带，均采用膝关节前方正中切口，髌骨均修整髌骨增生骨赘，表面未置换，电凝行髌骨周围去神经化处理。
1.2.1 A组：实验组，术前开始服用西乐葆直至拆线出院，超声引导下单次股神经阻滞、术中注入“鸡尾酒”配方（罗哌卡因200mg+地塞米10mg+地佐辛5mg）取深部注射液20mL注射于膝关节后关节囊和后内侧，后外侧软组织，注意避开腘窝血管和腓总神经、深部注射液注入股四头肌伸肌装置、滑膜、鹅足滑囊、骨膜及侧副韧带，缝合关节囊后，将20mL浅部注射液注入切口周围皮下组织。
1.2.2 B组：控制组，术前开始服用西乐葆直至拆线出院，术中“鸡尾酒”配方（罗哌卡因200mg+地塞米松10mg+地佐辛5mg），同法、同计量注射于膝关节后关节囊和后内侧，后外侧软组织，注意避开腘窝血管和腓总神经、深部注射液注入股四头肌伸肌装置、滑膜、鹅足滑囊、骨膜及侧副韧带；缝合关节囊后，20m浅部注射液注入切口周围皮下组织。
1.2.3术后镇痛：两组患者均术后冷疗48h，第24h拔出引流管，并开始CPM及助行器辅助下地康复功能锻炼，术前2天及术后均服用西乐葆镇痛，术后48h开始地佐辛5mg im bid联合西乐葆镇痛康复锻炼。补救镇痛方案：VAS疼痛评分大于7分开始临时加用地佐辛镇痛，给药最短间隔6小时。
1.2.4术后抗凝方案：两组术后采用相同剂量低分子肝素钠抗凝预防血栓。
1.3 观察指标
疼痛程度评价采用VAS 评分法，满分10分，分值越高，疼痛越剧烈；0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。记录膝关节术后12h、24h、48h、72h静息时疼痛，术后24h、48h、72h运动时疼痛，术后第24h、48h、72h、7天、14天、1月、3月膝关节主动活动度。同时观察切口愈合情况及胃肠道反应(恶心、呕吐等)、头晕、瘙痒、尿潴留、低血压、呼吸抑制等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
所有统计学数据处理均采用SPSS22.0，计量资料采用均值±标准差（x-±s）检测，组间比较采用双样本t检验，P＜0.05认为差异显著，具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者疼痛程度比较
两组患者均按设计方案接受治疗，完成术后评估。两组患者术后随访均无失访、脱落，所有患者均全部完成术后1、３个月随访。术后A组患者在术后12h、24h、48h、72h静息状态下疼痛均较B组低，A组患者在术后24h、48h、72h运动状态下疼痛也均较B组低，但无论静息还是运动状态下疼痛均呈现随着时间的推移两组数据差异越来越小，两组患者进行双样本t检验发现（A组-B组），术后12小时静息疼痛，术后24小时静息、运动时疼痛均存在显著差异（P＜0.05），A组患者镇痛效果优于B组，其他各时段疼痛均无显著差异（P＞0.05）。（见表1）
2.2 两组患者膝关节功能比较
两组患者在膝关节置换术后功能，术后A组在术后1天、2天、3天、7天、14天、1月、3月均较B组活动范围大，但随着时间的推移两组数据跟疼痛程度一样差异越来越小，我们对两组患者数据进行双样本t检验分析（A组-B组），术后1天活动范围值对比存在显著差异（P＜0.05），A组患者膝关节术后1天活动范围明显优于B组，其他各时段活动范围均无显著差异（P＞0.05）。（见表2）
2.3 两组切口愈合情况和不良反应发生情况比较
观察组术后总体满意度高，无明显并发症，所有患者切口最后均愈合良好，无切口感染，组织坏死、股四头肌肌力下降等并发症。观察组1例患者术后恶心、呕吐，肌注胃复安、抑酸后症状好转，1例发生伤口延迟愈合，对照组中1例出现张力性水泡，1例术后出现恶心、呕吐，对症处理后好转。
3.讨论
目前骨关节炎患者的发病数量随人口老龄化日益增多，其患病率约为15%，在60岁以上人群的患病率甚至增加到50%[2]，目前国际上公认人工膝关节假体置换术（TKA）是目前提高严重膝关节骨关节炎疾病患者的有效方式，而TKA术后出现疼痛的程度直接影响术后膝关节功能状况，TKA术后出现的急性疼痛在本质上是一种急性伤害感受性疼痛,手术创伤使神经系统对损伤组织及其周围未损伤组织的痛阈值降低，疼痛反应更为敏感,术后膝关节严重的疼痛会使患者通过拒绝活动缓解疼痛，影响膝关节功能的恢复，使发生其它手术并发症（如关节粘连挛缩、感染、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成等）的风险增加，甚至还会引起约30%的慢性疼痛[3]，有效的镇痛对TKA术后功能的康复至关重要，越早予以连续被动运动（Continuous Ppassive Motion，CPM）康复锻炼，越能较早的获得满意的关节活动度，目前多模式镇痛已成为TKA术后功能康复的重要辅助手段，研究表明预防性镇痛（术前镇痛）、关节腔周围注射“鸡尾酒”、连续股神经阻滞、冷疗可以通过提前阻滞疼痛传导介质，提升神经对疼痛的阈值，从而降低术后疼痛的幅度，使膝关节早期活动功能[4]，其中局部使用罗哌卡因配合阿片类药物制成的“鸡尾酒”混合液可增加镇痛效果，且不良反应少，同时能减少了术后镇痛药物使用量。临床研究报道连续股神经阻滞可能出现股四头肌肌力下降，且存在置管感染、神经损伤[5]等相关风险，不利于快速康复，我们通过对股神经的单次阻滞减少了局麻药物对股四头肌肌力的影响，此次研究证明这样的改进是有效的，肌力几乎没有影响，也没有发生感染及神经损伤，同时能对膝关节置换术后早期疼痛起到较好的缓解作用，提高康复功能锻炼效果[6]。
本研究显示观察组单次股神经阻滞联合“鸡尾酒”为主的多模式镇痛所有患者术后均没有发生股四头肌肌力下降，观察组在镇痛疗效及术后膝关节康复功能恢复方面均优于对照组，特别是术后早期24小时内观察组与对照组在疼痛及运动范围方面P＜0.05，具有统计学意义的明显差异，考虑局麻药对股神经的直接阻滞及减轻股四头肌挛缩存在直接相关性，与文献报道相符[16]，两组患者在远期（超过24小时后）疼痛、膝关节活动度虽然观察组在总体上均较对照度效果较好，但随着局麻药股神经阻滞效果的衰减（罗哌卡因镇痛维持最多24小时），随时间观察组与对照组在各阶段数据上的差异越来越小，各阶段数据对比P＞0.05，不具有统计学意义，但通过数据分析观察组多模式联合镇痛初期有效镇痛效果使观察组能较早的开始康复功能锻炼，也直接或间接促使观察组各阶段疼痛弱于对照组，且膝关节早期功能好于对照组。
综上，我们认为单次股神经阻滞能明显增强“鸡尾酒”疗法的镇痛效果，避免了连续股神经阻滞带来的股四头肌肌力下降问题，且能明显缓解人工全膝关节置换术后疼痛、提高康复疗效，该方法操作简单、安全、并发症少，值得推广。
但介于条件所致，本研究病例较少，因此还需进一步多中心、大样本统计。
【参考文献】
[1]李洪星，毛新展，吕国华，等.多模式镇痛在髋膝关节置换术围手术期的应用[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，(2):228-232.
[2]李松美，张涛.对髋膝关节置换术患者在术后实施多模式镇痛护理干预的临床效果及影响[J].中国保健营养，2016，26(33):321-321.
[3]张红，李尊吉.多模式镇痛护理干预对髋膝关节置换术后患者的效果影响[J].中国现代药物应用，2015，(16):207-208.
[4]张春燕，李清敏.人工膝关节置换术患者多模式镇痛的临床观察[J].临床合理用药杂志，2014，7(1):98-99.
[5]田美华，戴双双，顾海燕，等.个性化全程多模式镇痛在膝关节置换术患者中的应用[J].医学信息，2015，(32):61-61.
[6]郇松玮，姚平，刘宁，等.膝关节置换术后不同镇痛方案的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2014，22(7):601-606.
论文作者:周欣,罗晓中,谭伦,王荣诗
论文发表刊物:《心理医生》2017年26期
论文发表时间:2017/10/30
标签：膝关节论文; 术后论文; 疼痛论文; 患者论文; 两组论文; 股神论文; 鸡尾酒论文; 《心理医生》2017年26期论文;