（佳木斯肿瘤结核医院 黑龙江佳木斯 154002）
【摘要】 目的：探讨结核性胸膜炎患者的临床治疗。方法：选取25例结核性胸膜炎患者的临床治疗方法资料进行分析。结果：25例结核性胸膜炎患者经治疗，7天内患者胸腔积液消失，体温恢复正常7例，14天内体温恢复正常，胸腔积液消失11例，30天内体温恢复正常，积液完全消失7例。结论：对结核性胸膜炎患者的临床治疗要早期正规应用抗结核药物，积极抽液，适当应用激素。使其尽量减少胸膜增厚粘连，减轻肺功能损害，防止脓胸的形成，预防肺内、肺外结核病的发生。
【关键词】 结核性胸膜炎；抗结核治疗；抽液
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）13-0132-02
结核性胸膜炎是胸膜对结核杆菌及其代谢产物高度变态反应时产生的胸膜炎症，为最常见的胸膜炎，可同时伴有或无明显的肺内结核病灶。可发生于任何年龄，但多见于儿童或青少年[1]。早期发现，合理治疗，预后良好。选取2015年1月～2015年12月收治的结核性胸膜炎患者25例临床治疗方法资料进行分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的结核性胸膜炎患者25例，其中男12例，女13例，年龄15～76岁，平均年龄35岁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆主要临床表现：发热16例，咳嗽20例，咳痰15例，胸痛19例，小量胸腔积极液3，中量胸腔积液8例，大量胸腔积液13例，双侧胸积液1例。实验室检查：白细胞升高5例，结核抗体阳性22例，痰找结核菌阳性8例，胸腔积液检查结核抗体阳性22例。X线检查：均有胸部X线正侧位片，显示包液性积液12例，叶间积液2例。
1.2 方法
①早期正规使用抗结核药物：每日服用异烟肼(INH)、利福平(RFP)和(或) 乙硫异烟胺(ETH) (10～15mg／(kg?d))或 EB(15～25mg／(kg?d))，但仍应根据患儿肺内有无结核病灶，以及初治或初治失败的复治病人的具体情况选用不同的方案。②积极胸腔穿刺抽液：少量胸水一般不需抽液，或仅做诊断性穿刺。但中量积液应积极抽液，以减轻中毒症状，解除对肺及心血管的压迫，使肺复张，纵隔复位，防止胸膜肥厚粘连而影响肺功能。一般每周可抽液2～3次，直到积液甚少不易抽出为止。③肾上腺皮质激素：适当使用可减少胸膜肥厚粘连，减轻肺功能的损害，防止发展为脓胸，预防肺内、肺外结核病的发生或发展。对有急性渗出、症状明显、积液量多者，可在有效化疗和抽液的同时使用。待体温正常，积液日渐吸收时，可逐渐减量，一般疗程为4～6周，但须密切注意中毒症状和积液的反跳。
2.结果
25例结核性胸膜炎患者经治疗，7天内患者胸腔积液消失，体温恢复正常7例，14天内体温恢复正常，胸腔积液消失11例，30天内体温恢复正常，积液完全消失7例。早期发现，合理治疗，预后良好。儿童结核性胸膜炎，即使有广泛的胸膜反应，胸水也一般很少，而且对激素治疗特别敏感，治愈后极少发生广泛的胸膜肥厚，这是初感染特发性胸膜炎的最大特点。
3.讨论
结核性胸腔积液是由胸膜下干酪样病灶破溃进入胸膜腔引起的，常于原发感染6～8周后发生。但也有一些研究表明，结核性胸膜炎是延迟性变态反应而不是结核菌的直接作用，是结核分枝杆菌感染激发的一系列至今尚了解不多的免疫学反应。在少数患者，结核性胸膜炎可形成假性乳糜胸或脓胸。假性乳糜胸发生长期积液，结核性脓胸是结核分枝杆菌引起的胸膜腔感染，发生脓性胸腔积液的积聚，一般发生于以前患肺结核或胸膜结核，发现脓胸前经常已消逝有10多年。以青少年多见，部分病人有结核接触史或既往病史，有或无结核中毒症状，多数起病较急，有发热、干咳、胸痛，大量胸腔积液有呼吸困难[2]。有胸腔积液的体征、X线及CT表现，超声波显示胸腔积液特征。胸水为渗出性，pH<7.30，白细胞总数为(0.5～2.0)×109／L，早期以中性粒细胞为主，很快转变为以淋巴细胞为主，分类中淋巴细胞多于75％有助于结核的诊断。ADA对结核的敏感性和特异性较高，ADA>45 U／L，(胸水的ADA)／(血清ADA)>1，多为结核性胸水。 LZM>80／μg／mL，(胸水LZM)／(血清LZM)>l，提示结核性。病原菌检查胸水涂片或集菌找抗酸杆菌阳性率不高。培养结杆菌可获30％阳性。胸膜活检发现干酪性或结核肉芽组织即可确诊。胸膜活检组织涂片或培养可以提高病原学诊断的阳性率。结核菌素试验呈阳性或强阳性，诊断性抗结核治疗效果显著。
结核性胸膜炎目前推荐的治疗，初始方案利福平(0.45～0.65/d，顿服)、异烟肼(0.3/d，顿服)和吡嗪酰胺2个月，然后服利福平和异烟肼4个月。在对抗结核药物原发耐药高发生率(＞4%)地区，或当患者此前已接受这些药物治疗时，还应将乙胺丁醇(0.75/d，顿服)加入该方案中。约有16%的患者在开始治疗后胸腔积液矛盾性的增加。约有50%的患者在开始治疗1年以后表现有胸膜增厚，但与胸腔积液的特征并没有一致性。反复多次胸腔抽液、肾上腺皮质激素治疗或胸腔内注射抗结核药物均无助于预防胸膜增厚的发生(国内有人推荐，积极地胸腔抽液、肾上腺皮质激素治疗或胸腔内注射抗结核药物可预防胸膜增厚的发生，但缺乏循证医学的支持) [3]。此种胸膜增厚对多数患者肺功能的影响轻微。结核性脓胸患者应接受上述4种药物的治疗，并用最大的剂量。有必要放置胸腔导管。有时给予纤维溶解药物有效(尿激酶5～10万U或链激酶25万U加生理盐水20～60ml)。甚至有必要进行胸腔镜检查、皮质激素治疗或胸膜切除术。不推荐常规使用皮质激素，如大量胸腔积液吸收不满意，或结核中毒症状严重，可用泼尼松30mg/d，至胸腔积液明显减少或症状减轻时减量，每周减少5～10mg，一般4～6周停药。减药或停药过快可致反跳。应尽力获得致病结核菌对药物的敏感性的信息，并测定所用每种药物在胸腔积液中的浓度，因为胸膜增厚，可减低抗结核药的穿透性，导致药物浓度在有效治疗水平之下和获得耐药。应用抗结核药物时应给予保肝药物，治疗过程中要定期复查肝功。
【参考文献】
[1]王涛.结核性胸膜炎49例临床治疗分析[J].中国现代药物应用，2010. 4(21):65-66.
[2]杨雨宾.结核性胸膜炎患者临床治疗与分析[J].中华临床医学研究杂志，2008(7):1019-1020.
[3]刘凯.老年结核性胸膜炎临床治疗分析[J].当代医学，2011, 17(36):111-112.
论文作者:王华
论文发表刊物:《心理医生》2016年13期
论文发表时间:2016/9/24
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