【摘 要】目的 探讨剖宫产术中行子宫肌瘤及卵巢肿瘤剥除术的安全性及可行性。方法 42例剖宫产同时子宫肌瘤及卵巢肿瘤剥除术患者与同期剖宫产80例进行分析比较。结果 妊娠合并子宫肌瘤31例，合并卵巢肿瘤11例，均在剖宫产同时行剥除术。手术顺利，母婴平安。剖宫产术中同时进行子宫肌瘤及卵巢肿瘤剥除术手术时间较对照组延长，但患者出血量、术后血红蛋白及术后恢复情况差异无显著性。结论 剖宫产术中同时行子宫肌瘤及卵巢肿瘤剥除术是必要的、安全的、可行的。
【关键词】剖宫产；子宫肌瘤；卵巢肿瘤；剥除术
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-028-01
2002年—2009年8月间，我院收治42例妊娠合并子宫肌瘤和卵巢肿瘤行剖宫产术同时行肌瘤剥除术和卵巢肿瘤剥除术的安全性和可行性进行临床分析。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 42例中，年龄21～38岁，平均26.34±3.12岁，孕周为36～41周，平均38.62±1.35周，初产妇37例，经产妇5例。设42例剖宫产术中行子宫肌瘤及卵巢肿瘤切除为治疗组，80例同期剖宫产病例为对照组，年龄25.89±3.20岁，孕周36～41+3周，平均38.62±1.35周，初产妇71例，经产妇9例。两组病例进行分析比较，患者年龄、孕周差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无下腹部手术史，无其他内科合并症。
1.2 诊断情况 子宫肌瘤及卵巢肿瘤部分患者无明显临床症状，在孕前或孕期体检中发现，或肿瘤较大时，可在妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大，但多在妊娠期超声检查时以及剖宫产术中发现。42例中子宫肌瘤31例，术前诊断29例，术中诊断2例。子宫体部25例，子宫下段5例，1例为单发黏膜下。其中12例为多发肌瘤，最大直径为4～10cm不等。合并卵巢肿瘤11例，8例为单侧，3例对侧也发现了囊肿，子宫肌瘤与卵巢肿瘤同时存在的2例。
1.3 手术方式 两组患者均采取持续硬膜外麻醉。经腹耻骨联合上横切口，子宫下段剖宫产。手术均按常规进行。先行剖宫产术，处理好胎儿及清理宫腔，切口附近的肌瘤可先剥除，缝合好子宫下段切口后，将缩宫素20u稀释成10--20ml后，注入肌瘤周边，将瘤体剥除，2/0可吸收线缝合腔隙，注意不留死腔。加强缝合肌层。必要时，两把无齿卵圆钳夹住双侧峡部，暂时阻断子宫动脉血供。对患卵巢肿瘤的，将患侧卵巢取出，行剥除术，送快速病理检查，如良性，重建卵巢，术中一定检查对侧卵巢是否正常。
1.4统计分析 用SPSS10.0软件统计分析数据，计数资料间比较用t检验，计量资料比较用X2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2. 分析结果
2.1 术中术后 两组病例术中术后比较见表。
2.2 母婴情况 42例患者术后经过良好，恢复正常出院。42例新生儿无窒息发生。产后42天门诊复查均健康。
2.3 病理改变 术后病理诊断：切除肌瘤31例，均为平滑肌瘤，肌瘤伴变性13例（囊性变及退化坏死4例，玻璃样变6例，红色样变3例）。切除卵巢肿瘤11例，畸胎瘤7例，囊腺瘤4例）。
3. 讨论
子宫肌瘤和卵巢肿瘤是妊娠期伴发的较为常见的肿瘤，妊娠与子宫肌瘤之间相互影响。由于B超的普遍应用，妊娠合并子宫肌瘤和和卵巢肿瘤的检出率明显上升，剖宫产率亦随之升高。在剖宫产时是否同时剥除子宫肌瘤尚有争议。子宫肌瘤及卵巢肿瘤合并妊娠的检查要严格、定期、仔细，如腹痛、发热、胎心异常，都要引起高度注意，因为孕期随时可能发生肌瘤的变性、胎盘早剥、卵巢肿瘤扭转及先兆流产、早产的出现。［1］妊娠合并子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤本身并非剖宫产指征，若无产科手术指征及肌瘤不阻塞产道不影响产程，应给予试产机会。
妊娠合并子宫肌瘤经阴分娩成功率低，易致难产。可能有以下几个方面的原因：（1）妊娠晚期子宫峡部、宫颈和阔韧带肌瘤嵌顿盆腔，阻塞产道致难产率增加；（2）分娩期子宫肌瘤影响子宫收缩，引起子宫收缩乏力，导致产程延长，甚至滞产，产后也可子宫收缩乏力而致产后出血；（3）肌壁间及黏膜下肌瘤改变宫腔形态，妨碍胎儿在宫腔内活动，使胎位异常率增加；（4）肌瘤突出于或占据宫腔，使宫腔压力增加，影响胎盘发育，易致前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破。所以应当放宽剖宫产指征。
剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术具有必要性并且是安全可行的［2］ 近年来，有关剖宫产术时是否同时行子宫肌瘤剥除术存在两种观点。一种认为：妊娠期子宫壁血供丰富，剖宫产时剥除肌瘤出血较多，易造成产后出血或增加感染，胎儿娩出后，子宫收缩变形，使肌瘤与周围界线不清，增加了手术难度；且产后肌瘤可缩小，故不主张在剖宫产同时行肌瘤剥除术［3］。如有必要切除肌瘤者，可待产后月经恢复后再行子宫肌瘤剥除术或子宫切除。另一种观点认为：妊娠时子宫肌瘤边界大多清晰，较易分离，肌瘤剥除后，促进产褥期子宫复旧，减少产后出血及产褥感染的发生。［4］如未处理，则影响子宫复旧，增加盆腔感染机会，且再次手术增加了病人的痛苦及经济负担，故主张剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术［5］。通过本组研究，我们认为，随着麻醉及手术技巧的提高，剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术是安全可行的。既不增加患者痛苦，还可避免分娩后子宫肌瘤影响子宫复旧，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变，降低二次手术率及子宫切除术的发生率，保留了子宫，且节约了经济开支，是有必要而且有价值的，值得临床推广应用。但对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，以免造成大血管破裂及输尿管损伤。对于年龄较大无生育要求、疑肌瘤恶变、胎盘植入及较大的子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤及黏膜下肌瘤，可考虑子宫切除，对于妊娠合并子痫、心衰、血液病或DIC等患者，不宜同时行子宫肌瘤剥除术。
合并卵巢肿瘤患者，剖宫产同时应采用保留卵巢功能的剥除术。但如卵巢肿瘤界限不清，特别是有外生性乳头，或卵巢肿瘤过大，无正常卵巢组织者，应行患侧附件切除术，切除的标本常规送快速病理检查，如为恶性需扩大手术范围。术中对侧卵巢的处理应注意：一般良性肿瘤绝大多数是单侧的，只有5%是双侧的，对侧可做外观检视和触探，但畸胎瘤有20％的双侧性，对侧应做常规切开探查[6]。
总之，产科医生对患子宫肌瘤及卵巢肿瘤合并妊娠者，孕期检查要高度重视，让产妇及家属充分知情。适时掌握剖宫产的时机，指征可放宽。要根据患者具体情况处理。在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除及卵巢肿瘤剥除虽然会延长手术时间，但并不明显增加手术难度和出血量及增加术后并发症，有利于产后子宫复旧、产露排出。
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作者单位：614100 四川省夹江县解放军第42医院妇产科
论文作者:贾艾丽,许利宏
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
标签：卵巢论文; 子宫肌瘤论文; 肌瘤论文; 肿瘤论文; 子宫论文; 剥除论文; 时行论文; 《临床医学教育》2016年9月论文;