谭亚丽 (锦州紧急医疗救援中心 121000)
【关键词】低血糖症 脑细胞储糖量 脑细胞不可逆转的病理改变 院前急救 行为异常 昏迷 鉴别诊断
【中图分类号】R441 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）44-0244-01
通过对低血糖症知识的回顾及院前典型病例探究，开阔诊辽视野，减少院前的漏诊及误诊。
回顾有关知识：
1 定义
低血糖症是指血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L而导致的一系列机体临床综合征。
2 发病机理
机体血糖动态平衡有赖于胰岛素和升糖激素（胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等）的相互作用，相互制约，前者强势、后者弱势即可导致低血糖；纳差、营养缺乏、胃肠术后吸收不良、肝肾损害、肝糖产生少，亦可助长低血糖的发生；有一些引发低血糖的药物：水杨酸盐、β 受体阻断药物、血管紧张素转换酶抑制剂、奎宁、喷他脒、氟哌啶醇；大量饮酒也可引发该症。
3 临床表现
3.1低糖时自主（交感）神经过度兴奋，其与肾上腺髓质均可释放大量肾上腺素，表现为出汗、颤抖、心悸、心动过速、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿感、流涎、收缩压轻度升高。
3.2 神经缺糖症状。葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞储糖量有限，每克脑细胞约含葡萄糖2.5-3.0umol,仅能维持脑细胞活动数分钟。因此一旦发生低血糖即可有脑功能障碍，表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳、幻觉、躁动、行为怪异、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷。若持续时间较久，脑细胞发生脑水肿、点状出血、软化、坏死等不可逆病理变化，会导致植物人和死亡。
3.3年老衰弱者未能觉察自主神经紧告症状，而迅速陷入昏迷或惊厥者称为未察觉的低血糖症。此为低血糖症中较为特殊的表现类型。
4 诊断
可依据三联征确定低血糖诊断：低血糖症状；发作时血糖测定低于3.0mmol/L;供糖后低血糖症状迅速缓解或再测值已升高。血浆胰岛素测定、48—72小时饥饿测试、胰升糖素兴奋试验，是用来评价低血糖症。貌似健康而有自发性空腹或运动后低血糖症其常见原因为胰岛素瘤。
5 治疗
口服糖、静脉给糖。经治疗，轻症者好转；重症者，血糖恢复、神智仍未恢复，应考虑有脑水肿，可给予20%甘露醇200ml快速静滴脱水及其他一些综和治疗。
而作为院前急救，对低血糖的诊疗又有其特殊性及重要性。现就以下本急救中心院前典型病例与大家共同探讨。
病例1 患者，男性，74岁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因无明显诱因突发躁动30分钟并逐渐加重，家属呼叫“120”。医护到现场见患者意识不清，大汗，躁动。被几个家人强按倒于床上，急测末梢毛细血管血糖值1.8mmol/L。立即以5%葡萄糖注射液250ml建立静脉通路，50%葡萄糖注射液20g静推。用药过程中“躁动”渐停，推完20g葡萄糖后，呼之能应，神清醒。追问病史，该患2型糖尿病确诊5年。平时口服“罗格列酮、格列齐特”降糖药。近日自己又购买些新的降糖药（药名及药量均不详）一起服用，所以出现上述低血糖症状。将其送往医院重新调整降糖药的用量。
病例2 患者，女性，67岁，因睡眠时大汗、沉睡、呼之不醒2小时，家属呼叫“120”。医护到现场询问病史，2型糖尿病15年，脑血栓卧床2年。近日感冒纳差，家属仍按常量给其胰岛素。急测末梢毛细血管血糖值“Low”值（血糖值太低无法显示数值）。立即建通路静推50%葡萄糖注射液40g,后患者神志清醒，呼之能应。建议将患者送往医院进一步调整胰岛素的用量及补糖量，避免再发生低糖或高糖症状。家属拒绝将患者送往医院。5小时后患者又出现上述症状，家属再次呼叫“120”。如上诊治后将患者送往医院，此次家属无异议。
病例3 患者，男性，70岁，晨起时家属发现患者呼之不应，小便失禁，立即拨打“120”。医护到现场，查体，T36.3摄氏度，p120次/min,R 16次/min,BP140/70mmHg；心电图示T波低平、双向；双瞳孔直径3mm,光反射迟钝；双侧巴氏征阳性；末梢毛细血管血糖值Low值。低血糖昏迷。立即静推50%葡萄糖注射液40g，仍意识不清。再测血糖值为10.2mmol/L,考虑其低血糖时间较长，有脑水肿发生，以20%甘露醇200ml快速静点，并向家属交代如上病情，立即将患者送往医院继续诊治。头CT未见脑血管病变。经脱水及营养脑细胞改善微循环等治疗，22小时后患者意识清醒，但记忆力及计算力有减弱。表明低血糖导致该患中枢神经系统发生了不可逆病理改变。追问病史，家属述有糖尿病史7、8年。此次症状家属无法明示，患者本人因记忆力出现部分缺失也无法说明。院前及院内均考虑为降糖药使用不规范所致。
病例4患者，女性，56岁。因突发幻觉、躁动、行为怪异、说胡话2小时，其丈夫及同村人认为该患得了癔病，并请来看癔病的人为其“治疗”。其女儿呼叫“120”。医护到现场，见患者幻听、幻视、躁动、谵妄，大汗。急测末梢毛细血管血糖值2.2mmol/L。立即静推高糖20g后，患者神志清醒。家属述患者既往健康。送往医院进一步诊治，该患为胰岛素瘤。
通过上述院前的几个典型病例，对院前“低血糖症”总结如下：
1、院前遇到的低血糖患者发病多较重，大都在表现为严重的行为、意识障碍，甚至昏迷时才呼叫“120”。此时低血糖已对中枢神经系统造成了一定的损害，（中枢神经系统对低血糖的耐受能力很差，如果低血糖持续时间较长，脑细胞就会发生不可逆病理改变。前文已述）所以对低血糖的院前早期诊断就显得尤为重要。
2、由于低血糖的症状与体征为非特异性，所以对其鉴别诊断也很重要。比如，肝脑、肺脑等也有行为异常；脑血管病昏迷症状也很常见。所以对于院前的医务人员来说第一时间询问病史很必要也很主要，为在有限的院前诊查条件下快速准确地作出诊断的方向提供可靠的依据。
3、 院前急救医务人员应养成习惯：对于既往健康有突发行为障碍的，或昏迷的患者一定测血糖值，为鉴别诊断提供最直接、最可靠的证据，使得低血糖患者在第一时间得到救治，决不能把“低血糖症”的诊治留给院内，杜绝该病的误诊及漏诊。也决不能让低血糖症对患者的伤害在我们这里延续。
4、院前低血糖症的病因也往往以糖尿病患者降糖药的不规范使用为多见。那么指导糖尿病患者科学、规范使用降糖药就显得尤为重要。正所谓防患于未然。对其他病因的诊断也要做到思路开阔才好。
参考文献
[1]《内科学》第六版 2006年11月第6版
论文作者:谭亚丽
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-28
标签：低血糖论文; 患者论文; 家属论文; 葡萄糖论文; 症状论文; 脑细胞论文; 病例论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;