安徽省阜阳市人民医院城南新区神经内科二科 脑血管病经介入
摘要：目的 探讨急性脑梗死阿替普酶（rt-Pa）静脉溶栓治疗后病情加重的因素。方法 回顾性分析了100例急性脑梗死患者接受rt-Pa静脉溶栓治疗，以溶栓后的神经功能缺损评分作为疗效指标，分为两组：加重组16例（16％）和未加重组84例（84％），并对2组患者的一般资料、房颤、血压、血糖水平、低密度脂蛋白（LDL）、总胆固醇（TC）、侧支评分、溶栓24 h内阿司匹林服用史、CT影像学的变化（ASPCTS评分）及发病-溶栓时间等因素进行比较分析，并对影响预后的因素进行多元Logistic回归分析。结果 单因素分析显示发病至溶栓的间隔时间、溶前血糖、侧支循环差、大血管闭塞高NIHSS评分、ASPCTS低评分为影响患者预后的危险因素（p<0.05）；多因素Logistic回归分析结果表明仅发病至溶栓的间隔时间、大血管闭塞高NIHSS评分、侧支循环差、ASPCTS低评分为影响急性脑梗死患者溶栓治疗病情加重的影响因素（p<0.05）。结论 发病至溶栓的间隔时间、大血管闭塞高HINSS评分、侧支循环差，ASPCTS低评分为影响急性脑梗死患者溶栓治疗后病情加重的独立影响因素。
关键词：脑梗死；阿替普酶；静脉溶栓；影响因素；神经功能
脑血管疾病在我国已成为城乡居民的首位死亡原因，而急性脑梗死为最常见的类型，约占60-80%左右，给社会及家庭带来沉重的经济负担[1]。循证医学证实在时间窗内（<4.5小时）采取rt-Pa静脉溶栓是急性脑梗死的首选治疗，但仅一部分患者从中获益，且在再灌注治疗后可能会出现早期神经功能的恶化[2，3]。有研究显示大约有10%左右的缺血性脑卒中患者溶栓治疗后，出现早期神经功能恶化。且影响患者溶栓治疗的效果及缺血进展的原因多种多样，如大血管闭塞再通率低、症状性出血、患者的血糖水平等[4]。为进一步明确脑梗死溶栓后症状加重的因素，鉴于此，我们回顾分析了我院急性脑梗死rt-Pa静脉溶栓的患者。通过与溶栓后神经功能稳定或好转的患者进行比较，了解溶栓后加重的影响因素，予以临床提供一定的参考依据。
1.资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析了于2017.01-2019.04期间，阜阳市人民医院神经内科收治的100例急性脑梗死，发病时间在4.5小时内无溶栓禁忌症、接受rt-Pa溶栓治疗的患者，年龄在32-83岁；男性61例，女性39例；平均（61.31±12.56）岁；加重组16例（16%）；未加重组84例（84%）。脑梗死诊断、接受rt-Pa静脉溶栓纳入及排除标准均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准，且入组患者无严重心肺肾等器官功能不全、无肿瘤及近期手术、无血液系统疾病、口服避孕药等及经家属知情同意。
1.2 方法
100例脑梗死患者均给予rt-pa（商品名：爱通立）静脉溶栓，剂量有个体差异，按0.6或0.9mg/kg，总量10%于1min内静脉推注，余量在一小时内静脉泵入，溶栓后均给予改善微循环、脑细胞保护、稳定斑块及24小时后抗血小板聚集，内科对症支持处理。溶栓前予以完善心电图、血常规、凝血功能、血压、生化、头颅CT（Aspects评分）及患者一般资料的收集，并于溶栓后次日早晨予以血常规、大生化、凝血指标等化验室检查，同时予以头颅CT或MR、颅内外血管侧支评估，采用rLMC评估，将大脑分为前动脉供血区、基底核团区、中动脉供血区域的M1～M6区，侧支循环动脉的分级（0分：未见侧支；1分：<对侧侧支；2分：≧对侧相应区域），总分为20分，侧支血流越丰富，得分越高。溶栓前、溶栓后、24小时后及一周后予以NIHSS评分；并以次日NIHSS评分≥溶栓前4分评定为症状加重。
1.3 统计学处理
采用SPSS16.0统计软件，计量资料采用x±s表示；计数资料采用构成比表示，p<0.05时差异有统计学意义。
2．结果
单因素分析显示发病至溶栓的间隔时间、溶栓前血糖水平、侧支循环差、高NIHSS评分、ASPCTS低评分为影响患者预后的危险因素（p<0.05）；多因素Logistic回归分析结果表明仅发病至溶栓的间隔时间、高NIHSS评分、侧支循环差、ASPCTS低评分为影响急性脑梗死患者溶栓治疗病情加重的影响因素（p<0.05）。
3.讨论
急性缺血性脑卒中应遵循早发现、早诊断、早治疗的处理原则，而在时间窗内尽快给予血管再通治疗rt-Pa静脉溶栓、机械取栓，是急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段[5]。循证医学证据已表明在4.5小时发病内的急性缺血性脑卒中应用rt-Pa静脉溶栓可减少急性脑梗死生存患者的致残率[6，7]。但我国缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的现状不容乐观，时间窗的限制使一大部分患者不能采用静脉溶栓治疗。中国十一五研究数据显示，rt-PA静脉溶栓率仅为1.23％，发病3h内到达医院的溶栓率为11.3%[8]。且一部分患者即使接受溶栓治疗，在次日出现神经功能恶化，国内外报道许多因素可使患者症状加重如：高血糖、侧支循环、溶栓时间等[9，10]，但目前尚无一致性研究结果，给予临床带来许多困惑，本研究回顾性分析了100例rt-Pa溶栓患者，发现16%的患者在溶栓后出现症状加重，且单因素分析显示高NIHSS评分、低ASPECTS评分、溶栓时间窗、侧支循环差及溶栓前血糖水平为溶栓后加重因素；且多因素分析显示高NIHSS评分、低ASPECTS评分、溶栓时间窗、侧支循环差为溶栓后加重的独立危险因素。这要求我们进一步溶栓前评估及干预危险因素，使静脉溶栓临床效益最大化。
缺血性脑卒中治疗的关键在于能否在缺血半暗带演变为梗死之前完成再灌注，而半暗带的体积大小有梗死的速度和缺血时间所决定，溶栓的时间窗的长短直接影响到患者的预后。Hacke W等对6项大型临床研究进行荟萃分析显示越早给予rt-Pa静脉溶栓，患者可获得更大的益处，尤其是在开始90分钟内，超过3小时的患者可获益，但这种可能带有一定的潜在风险，不同时间窗的患者预后为：2.8（95%CI 1.8-4.5），0-90 min；1.6（CI%1.1-2.2），91-180 min；1.4（1.1-1.9），181-270 min；1.2（0.9-1.5），
271-360[11]。本研究中发现未加重组时间窗较加重组更短，且加重组12例患者有11例在3-4.5小时之间，且多因素分析溶栓时间窗影响到患者的病情。良好的侧支循环状态能够减小梗死面积、提高疗效、改善患者预后，急性血管闭塞后，侧支循环的代偿决定了梗死速度，当侧支循环开放足够，能使脑血流量维持一定水平，缺血半暗带可不会演变成梗死，反之当侧支循环衰竭后，很快就会发生脑梗死。侧支血管开放丰富时，rt-Pa更易通过逆向血流到达闭塞动脉的末端，继而增加清除血栓的机会，前循环AIS患者侧支循环血运重建的良好预后因素，允许更快和更安全的血管再通治疗[12]。本研究显示单因素分析中溶栓后症状加重的患者中侧支循环较差，且多因素分析中为病情加重的独立危险因素，可见侧支循环能够影响着患者的预后。研究发现ASPECTS是一种简单、可靠评价急性缺血性卒中的溶栓效果和远期预后的指标，且为患者溶栓后症状性脑出血及不良临床结果的独立预测因素。ASPECT评分≥7分对应于梗死体积＜70 ml，ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积＞100 mL，回顾性研究发现较高的ASPECTS值（8～10）静脉溶栓获益更大，死亡率呈下降趋势[13]。本研究多因素回归分析结果显示，ASPECT评分能够作为预测静脉溶栓患者的预后情况，且均独立预测因子，这与Mctaggart等研究结果一致[14]。NIHss评分反应了神经功能缺损的严重程度，研究发现评分较高的患者静脉溶栓预后较差，且>15分时应考虑大血管闭塞，再通率低，预后较差，这与我们的研究具有一致性[15]。虽有研究显示高血糖可加重脑水肿、损害脑组织，影响了神经功能，可作为溶栓预后的预测因素[16]，但本研究中发现多因素回归分析显示不能作为预测溶栓后加重的独立危险因素，可能与样本量相关，存在偏倚。血压变异性与溶栓后出血具有相关性，直接影响到患者的预后[17]，但本研究中发现血压与更死后症状加重无相关性，这可能与我们溶栓前后严格控制血压至180/100mmHg相关。有研究显示房颤可影响溶栓后的预后，而Frank等研究脑梗死溶栓的患者，房颤与临床预后无相关性，二者均能从溶栓中获益[18]，但本研究中房颤的患者较少，不能得出相关结论。
综上所述，急性缺血性脑卒中患者rt-Pa静脉溶栓治疗能够改善患者神经功能、提高疗效、，但影响患者预后的因素较多，充分溶栓前评估如：患者的血压、血糖、ASPECT评分及侧支循环等，并控制影响因素及并给予改善侧支等干预措施，同时缩短发病至溶栓时间，能够改善溶栓患者的临床预后，降低致残率及死亡率。但本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，可能存在偏倚，仍需进一步提高样本量，发掘影响溶栓患者预后的因素，并予以干预，改善患者的远期临床结局。
参考文献：
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论文作者:陈巨罗,王国防,颜谈,王幼萌
论文发表刊物:《健康世界》2019年9期
论文发表时间:2019/9/18
标签：溶栓论文; 患者论文; 因素论文; 静脉论文; 评分论文; 缺血性论文; 脑梗死论文; 《健康世界》2019年9期论文;