【摘要】目的 为了解毒蕈中毒患者血浆凝血、抗凝及纤溶系统各项指标的动态变化以及与正常对照的差异，观察弥散性血管内凝血（DIC）的发生发展。 方法 采用ACL-3000 plus 自动化凝血仪，发色底物法及免疫学等方法，对14例毒蕈中毒患者总共34份血浆标本测定凝血、抗凝、及纤溶的各项指标，再根据其标本采取日期进行处理，采用统计t-检验计算各项指标均值与正常对照的差异显著性，观察指标的动态变化。结果 毒蕈中毒引起的出凝血指标改变，表现为PLT显著降低，PT延长，INR>1.6，TT延长，D-二聚体升高，同时抗凝活性减低，纤溶活性增强，表现为AT-Ⅲ:C下降，α2-PI活性下降，t-PA活性增高，Pig活性增高，各项指标随病情变化和临床治疗出现动态变化。
【关键词】 毒蕈中毒 凝血 抗凝 纤溶
【中图分类号】R155.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0053-02
毒蕈俗称毒蘑菇，其所含毒素—毒伞毒素和鬼笔毒素毒性强大且稳定，故中毒患者常引起消化道及肝肾等多脏器损害，导致DIC的发生。目前国内关于毒蕈中毒病例的报道多停留在临床症状和治疗上，在凝血象改变方面罕见报道。为了解这类病人的出凝血指标的改变，我们对14例毒蕈中毒患者进行了凝血象指标的观察。
1 材料与方法
1.1 病例来源：14例毒蕈中毒患者均系2010年8月至9月在葫芦岛市中心医院的住院患者，平均年龄38岁（18-45岁），均有明确的食用毒蕈的病史，于食用毒蕈后2-4天以胃肠道症状入院。
1.2 标本的收集：从患者入院到出院，每天或隔天抽取静脉血2ml于3.8%的枸橼酸那抗凝管中，3000rpm离心10分钟，收集血浆分装，共收集34份标本。
1.3 试剂和方法：
1.3.1 凝血常规及DIC筛选试验均采用SYSMEX CA-1500自动化凝血仪测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体（D-Dimer），试剂由上海太阳生物技术公司提供；血小板计数（PLT）由SYSMEX XE-2100血细胞计数仪测定；因子Ⅱ活性（Ⅱ：C）在CA-1500仪器上选用single factor程序测定。
1.3.2 抗凝指标测定包括抗凝血酶Ⅲ活性（AT-Ⅲ:C）和抗凝血酶Ⅲ抗原含量（AT-Ⅲ:Ag）。AT-Ⅲ:C采用发色底物法由SYSMEX CA-1500测定；AT-Ⅲ:Ag采用免疫比浊法由SYSMEX免疫分析仪测定，二者试剂均由上海太阳生物技术公司提供。
1.3.3 纤溶指标测定包括组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），α2-纤溶酶原抑制物（α2-PI）和纤溶酶原（Pig）活性测定。这三项指标均采用发色底物法，试剂由上海太阳生物技术公司提供。
2 结果
2.1 对毒蕈中毒病人14例34份血浆标本测定凝血、抗凝及纤溶各项，结果如下表：
项目结果(X±SD)标本数（n）正常值P值
PLT(万/ul)5.07±2.63420±10<0.001
INR1.8±1.15341.1±0.5<0.002
FIB(mg/dl)228.7±63.134300±100<0.001
APTT(r)1.15±0.42341.0±0.3<0.005
TT (r)1.33±0.44341.0±0.2<0.001
FⅡ:C (%)60.6±34.734105±32<0.001
AT-Ⅲ:C(%)50.5±18.015100.5±13.3<0.001
AT-Ⅲ:Ag(mg/l)212.7±43.715285±75<0.005
D-Dimer(mg/l)0.95±0.49340.6±0.1<0.001
α2-PI(%)72.7±20.63095.6±12.8<0.001
t-PA(IU/ml)1.17±0.4300.45±0.15<0.001
PIg(IU/ml)3.62±2.34304.8±2.8<0.01
注：P值为各项均值与正常值利用t-检验（α=0.05）相比所得。
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其中INR为国际标准化比值，INR=PTRISI,PTR为所测PT值与正常对照PT值的比值，ISI为国际敏感度指数，本试验ISI=1.65；APTT和TT结果均为与正常对照值的比值。
从表中明显看出，毒蕈中毒患者的凝血、抗凝及纤溶各项指标均与正常对照有明显差异（P<0.005）。在凝血及DIC筛选各测定项目中，PLT及FIB明显减低（P<0.001），PLT减低的29份标本中有58%（17份）减低到5万/ul，FIB有61.7%减低到200mg/dl以下（34份标本中21份），INR、APTT和TT则比正常对照显著升高，FⅡ:C显著降低；在抗凝及纤溶的测定结果中，起主要作用的AT-Ⅲ明显降低（P<0.001）,但AT-Ⅲ:Ag与AT-Ⅲ:C的减低程度有所不同，AT-Ⅲ:C的降低更为显著，其中33%的标本（15份中的5份）AT-Ⅲ:Ag含量基本正常，而AT-Ⅲ:C活性却显著降低了47%，如有一标本的AT-Ⅲ:Ag为279.2mg/l，而其AT-Ⅲ:C只为54%。纤溶系统中主要的抑制剂α2-PI比正常对照显著降低，而激活因子t-PA明显增强，Pig活性减低（P<0.01）；D-Dimer含量增加。
2.2 毒蕈中毒患者初入院时，作凝血和肝功能常规检查，发现多数患者均有凝血象及肝功能不同程度的异常，一部分患者（占25%）PLT已<5万/ul，PT、TT延长；肝功能指标ALT在这部分患者中有33%升高不显著（<400U/L），而其余患者均明显升高（>1000U/L），表明这部分患者高凝血期已过，进入低凝血期，而肝脏的损害对于部分患者才刚刚开始。
2.3 特别是在早期死亡病例中各凝血、纤溶指标的变化尤为突出，PLT<3万/ul，有一病例只有0.6万/ul，INR>2.52，FIB<100mg/dl，APTT（r）>4.7，D-Dimer>6mg/l，α2-PI<8%，FⅡ:C<5%，患者已进入DIC的终末期。
3 讨论
以往报道对毒蕈中毒多考虑肝肾及神经系统的损害为主，但忽略凝血机制的改变，而在我们这组病例中尤其是早期死亡病例多有凝血机制的异常，且多数死于DIC。说明毒蕈中毒的病人早期就有凝血指标的改变，并且是死亡的主要原因。
毒蕈中毒患者一般于食用毒蕈后12-24小时即发生胃肠道症状，3-5天后凝血象检查即见PLT、FIB的显著减少，此为高凝血期造成大量消耗所致。随后PT、TT延长，APTT也部分延长，机体凝血发生障碍，凝血因子及PLT消耗过多，再加上凝血因子合成减少，处于低凝血期。此时肝功能的生化指标（ALT）可出现轻微或显著升高的不同变化，可能由于不同患者食用毒蕈的种类和量不同，以及不同体质对毒素的耐受及解毒能力不同，导致毒素对不同患者的损害部位先后不同，部分患者最初受损害的可能在血管内皮细胞，导致凝血系统的首先激活，而肝功能仅轻微下降；另外的部分患者最初受累器官在肝脏，因此其ALT值显著升高。各项凝血指标在病程后期逐渐趋于正常，说明这是临床治疗及病情好转的结果。
本组病例中，FⅡ:C显著降低，一是由于高凝血期其消耗过多，二是由于其合成部位在肝脏毒蕈中毒引起的肝脏损害直接影响它的合成。
机体高凝状态又激活体内的抗凝系统，主要是AT-Ⅲ，因此由于它的消耗过多，它的含量和活性都减低。AT-Ⅲ的合成部位在肝脏，毒蕈中毒时遭到损害的肝脏有可能产生异常结构的AT-Ⅲ或者无功能的AT-Ⅲ前体，这有待于进一步研究。另外在DIC发生之时，一些被激活的凝血因子与AT-Ⅲ形成不可逆的复合物，结合以后的AT-Ⅲ仍具有抗原性，但已无活性。因此导致大多数DIC功能性AT-Ⅲ（即AT-Ⅲ：C）的明显减低，而AT-Ⅲ:Ag含量减少不显著，这正与本文结果相一致。
t-PA是纤溶系统外激活途径中最重要的激活因子，循环t-PA主要在肝脏清除，中毒导致的严重肝衰使t-PA的清除障碍，血浆t-PA明显增高，患者处于纤溶亢进期，t-PA可作为出凝血疾病预后诊断的指标。α2-PI是由肝脏合成的单链糖蛋白，其活性降低时体内纤溶活性增强，可导致出血。在肝脏损害时血浆α2-PI水平降低程度与肝细胞受损程度呈正相关，严重肝衰时纤溶活力的增强可使α2-PI进一步消耗而减少。在纤溶过程中纤溶酶原被t-PA激活为纤溶酶，t-PA活性的显著增加使PIg大量被激活，因此纤溶活性增强时Pig多明显降低（P<0.01）。
D-Dimer是纤维蛋白单体经活化的因子ⅩⅢ交联后再经纤溶酶水解产生的一种特异降解产物，是一项监测继发纤溶活性有价值的指标。有研究表明，被证实为DIC的病人93.2%D-Dimer异常升高，在DIC被排除的病人中其异常率仅为6%，因此诊断DIC的可靠性方面以D-Dimer测定居首位。本组试验D-Dimer含量均明显高于正常对照组（P<0.001），因此可以确定本组病例多数有不同程度的DIC发生。
凝血活性的降低，纤溶活性的增强，体现了这组毒蕈中毒病例有严重出凝血方面的异常，这可能是毒蕈毒素直接作用于血管内皮细胞和肝细胞所致。因此，我们认为：毒蕈中毒能引起致命性的血液学改变，早期监测中毒患者的出凝血指标，对患者的诊断、治疗和康复有极其重要的意义。
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论文作者:席洪刚
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
标签：毒蕈论文; 凝血论文; 患者论文; 活性论文; 指标论文; 标本论文; 肝脏论文; 《中外健康文摘》2013年第35期供稿论文;