周明
郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：本研究的目的是评估放射科CT诊断医师诊断颅脑CT平扫急性脑梗塞早期缺血性改变的能力。材料和方法：共收集86例有急性卒中症状患者发作后3小时内CT平扫图像分别让三位有中级放射科CT诊断医师解读，并以患者MR报告作为金标准进行比较。计算统计数据以确定三位医师之间的一致性；分析每位医师诊断超急性脑梗塞早期缺血性改变的敏感性和特异性。结果：放射科医师CT平扫诊断早期脑缺血性改变的ROC曲线下面积分别是0.787，0.768和0.643。灰白质分界模糊是最敏感的征象（44.6%）。基于ROC曲线下面积得出医师识别CT平扫超急性脑梗塞早期缺血性改变的能力是中等的。结论：基于这项研究，医师对超急性脑梗塞早期缺血性改变的认识的辨别能力不足，需进一步培训，以提高其诊断的准确性。
【关键词】超急性脑梗塞；CT平扫；ROC曲线；早期脑缺血改变
引言
脑卒中是导致死亡和长期残疾的主要原因。超过80%的脑卒中是由于血液供应急剧减少导致脑部缺血性损伤。而大约25-35%的脑梗塞存在大血管的梗塞。据统计，脑梗塞发生后如没有有效的治疗，每分钟有180万个神经元丢失，出于这些原因，即时有效的检出早期脑缺血改变是至关重要的[1]。静脉内注射组织纤溶酶原激活剂自1996年以来一直是急性脑梗塞的治疗方法。在开始静脉注射纤维酶原激活剂治疗之前使用颅脑CT平扫仍然是疑似急性脑梗塞患者的重要诊断方式。主要用于排除颅内出血或其它疑似急性脑梗塞的病变。然而，在缺血性发作后3小时内进行静脉内溶栓治疗可以大大降低患者残疾和死亡的机率；在症状发作后3小时内，颅脑CT平扫可出现早期缺血性改变征象，NINDS（美国国立神经病及中风研究所）研究的回顾性分析显示30%的首次颅脑CT显示早期脑缺血性改变[2]。与对侧大脑半球相比，脑动脉高密度征象，豆状核模糊，灰白质交界模糊作为早期缺血性改变[3]。这些CT平扫表现被用来定义和量化艾伯塔卒中计划早期CT评分[4]。虽然CT早期缺血性改变的存在，无论其程度如何，都不是治疗的禁忌症，但已经表明，在超急性脑梗塞早期检测早期缺血性改变对于确定患者的预后和并发症很重要[3]。由于排除颅内出血和识别颅脑CT平扫早期缺血性改变至关重要，最近的工作经验表明临床医师会因为放射科医师提供的影像证据错过患者的最佳治疗时机，因此对放射科医师正确解读超急性梗塞患者的能力存在担忧。
在这项研究中，我们旨在确定放射科医师在急性脑梗塞3 小时内CT平扫解读早期缺血性改变的能力。
1.材料与方法：
共收集本院2013年1月至2017年12月通过病例收集，电话采集的方法共确定86例急性脑梗塞患者在发病后3小时内接受了颅脑CT平扫，层厚10mm，层距10mm。采集的图像分别由三位中级职称，平均工作时间约6年放射科诊断医师对图像进行回顾性分析，三位医师对患者的临床信息不知情，所得结果要求医师解释CT平扫的诊断理由。所有诊断结果与患者的MR检查结果相比较，所有MR检查均含DWI序列。
使用95%的可信区间计算三名放射科医师诊断结果与MR DWI金标准相比的敏感性和特异性。并计算三名放射科医师诊断结果的受试者工作特征（ROC）曲线下的面积。我们图表中分析了三名放射科医师诊断早期缺血性改变ROC曲线。因为医师检测脑动脉高密度征，豆状核模糊征，灰白质分界模糊征可预测超急性脑早期缺血性改变，因此把它们均纳入二分类logistic回归分析的变量，于根据所得结果绘制ROC图，我们定义ROC曲线下面积=0.5-0.65区间为诊断能力低，0.65-0.8区间为中等，0.80至1区间为优秀。使用SPSS 24.0程序以95%置信水平进行统计分析，预期p值低于0.05。
2.结果：
86名患者中有56名患者确诊超急性脑梗塞，平均年龄61.2岁。三名放射科医师发现早期脑缺血性改变的频率分别如下：脑动脉高密度征：25.0%，14.3%，8.9%；豆状核模糊征：30.4%，26.8%；灰白质分界模糊：44.6%，39.3%，28.6%。发现其中一个征象即可诊断急性脑梗塞，三名放射科医师对急性脑梗塞的检出率分别为60.7%，，57.1%，28.6%，ROC曲线如图1所示。计算出的每个放射科医师CT平扫诊断早期缺血性改变的ROC曲线下面积分别是0.787，0.768和0.643。基于早期缺血性改变的诊断准确性，放射科医师1、2之间存在良好的一致性（Kappa值0.92），医师1，3之间和医师2，3之间一致性较差（Kappa值分别为0.39和0.41）。
3.讨论
在我国晚上急诊患者中急性脑梗塞是重要急症之一，晚间值班也以初级和中级医师最多，该研究主要以该资历医师为主要研究对象。这项研究的主要发现是，虽然缺血的早期CT改变可能存在于中风症状发作的3小时内，但中级放射科医生在识别它们方面仍存在一致性较差问题。虽然既往研究表明，即使经验丰富的医师，也可能错过CT上的细微变化[5]，但在实际工作中和该研究中仍存在忽略脑动脉高密度征、豆状核模糊征、灰白质分界模糊征的情况，从而使一部分患者错过最佳治疗时机。
目前报道的识别早期缺血性改变的中等准确性可能是由于患者年龄较大，大多存在脑白质疏松，与脑梗塞所致的脑白质密度减低混淆，造成识别上的困难，还有就是神经细胞缺血所致的水肿轻，只出现了轻微的占位效应，还没有导致脑灰质密度的减低。占位性病变和脑炎也可能类似CT上的缺血性改变。研究中发现放射诊断医师对部分病例把低级别胶质瘤和脑炎纳入鉴别诊断或第一诊断。因此，该研究认为放射科医师有必要加强识别早期脑缺血改变的敏感性，以确定是否可以安全施用溶栓剂治疗脑梗塞。
放射科医师诊断结果不完全可以根据经验和专业知识来解释，因为在NINDS rt-PA卒中试验的主要研究者都有几年阅读CT平扫诊断超急性脑梗塞的经验，医师间诊断结果的一致性只是中等[6]。识别早期脑缺血性征象的敏感性是可变的，特异性都非常高。即使是表现最好的人也未能确定三分之一CT表现更细微征象的急性脑梗塞。因此大多数医生只能发现更明显的急性梗塞。
NINDS后的多项研究显示，并可以根据大脑实质区域密度减低的程度来预测脑梗塞患者对静脉内注射纤溶酶原激活剂的治疗反应，缺血区域脑实质密度减低的程度随着时间进展而增加，在这种情况下，全身性的静脉内注射纤溶酶原激活剂溶栓治疗可能是禁忌的，会造成致命性颅内出血的风险增加，造成更严重的神经系统不良愈后和死亡[7]。如ECASS-II所示，CT缺血性改变的程度越大，静脉内溶栓治疗出血风险越高[7]。在这种情况下，放射科医师在阅CT片方面最重要的工作是排除出血的存在。其次，如果患者存在神经系统异常，应积极寻找早期脑缺血性改变CT征象，如脑动脉高密度，注意观察豆状核边缘和灰白质分界，其它征象还包括本研究未提及的脑沟变浅，脑室轻度受压变窄或中线结构的轻度移位。第三，应该密切结合临床症状的改变，确定CT的早期变化，着重观察可能有病变的一侧，必要时短期间隔复查CT，若发现早期病变出现，这些早期的变化可能意味着发病时间晚于患者主诉时间或正在进行的大面积的梗塞。
本研究有几个局限性，没有测量和解释CT扫描的最佳时期。但是，该研究并非专门针对这个问题。该研究的其他局限性包括样本量还不够大，相对较大的置信区间和三名放射科医师不足代表诊断早期缺血性改变的整体结果。基于对阅片医师隐瞒了病史，因此对阅片医师的判断造成一定影响。
4.结论
该项研究结果表明，中级放射科医师在解读急性脑梗塞患者早期缺血改变的准确性是中等的，因此建议他们专门针对该项目进行强化训练。
参考文献：
[1]Saver J L. Time is brain--quantified[J]. Stroke，2006，37（1）：263-266.
[2]Patel S C，Levine S R，Tilley B C，et al. Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomography in acute stroke[J]. JAMA，2001，286（22）：2830-2838.
[3]von Kummer R，Allen K L，Holle R，et al. Acute stroke：usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy[J]. Radiology，1997，205（2）：327-333.
[4]Barber P A，Demchuk A M，Zhang J，et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy[J]. The Lancet，2000，355（9216）：1670-1674.
[5]Kidwell C S，Jahan R，Gornbein J，et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2013，368（10）：914-923.
[6]Marks M P，Holmgren E B，Fox A J，et al. Evaluation of early computed tomographic findings in acute ischemic stroke[J]. Stroke，1999，30（2）：389-392.
[7]Dzialowski I，Hill M D，Coutts S B，et al. Extent of early ischemic changes on computed tomography（CT）before thrombolysis：prognostic value of the Alberta Stroke Program Early CT Score in ECASS II[J]. Stroke，2006，37（4）：973-978.
论文作者:周明
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年4期
论文发表时间:2018/11/19
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