（1西藏山南市人民医院 西藏 乃东 856000）（2安徽省儿童医院 安徽 合肥 230051）
【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0114-02
新生儿代谢性酸中毒是新生儿重症监护病房（NICU）常见的内环境紊乱并发症。引起代谢性酸中毒的原因为各种原因导致的无氧代谢的增加，产生高乳酸血症及新生儿腹泻所致HCO3-丢失过多[1]，对于PH值低于6.8的称为极限度酸中毒，预后极差，现报道1例因为喂养不当发生的晚发极限度代谢性酸中毒抢救成功病例。
1.案例
患儿，男，26天，藏族。因“咳嗽、呼吸困难、拒乳2天”为主诉入院。患儿系第3胎第3产，孕周不详，足月阴道娩出，出生时无窒息，出生体质量：3000g，生后自家牦牛奶人工喂养，吃奶及反应正常，无腹泻，无呕吐等表现。父诉患儿于昨日开始阵发性咳嗽，每次咳1～2声，无痰，伴有拒乳、呼吸困难，无尖叫，无抽搐、无发热，无恶心呕吐及腹泻，家中未做特殊处理，精神渐差，今日来我院就诊。入院体检：体温36.6℃，脉搏：104次/分，呼吸：68次/分，血压：80/46mmHg，SPO2：83%，发育差，营养差，反应差，重度消瘦，面色苍白，哭声弱，呼吸节律规则，皮肤黏膜苍白，弹性差，皮下脂肪极少。前囟1.5cm×1.5cm，外形平坦，眼结膜略有苍白，口唇粘膜干燥、轻度发绀。吸气三凹征阳性，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音粗，无啰音。心率104次/min，心律齐，心音低钝，无杂音。腹部膨隆，未见胃型，未见肠型，未见腹壁静脉曲张，脐正常，肠鸣音弱。指（趾）甲床苍白，四肢肌张力弱，觅食反射弱，握持反射弱，拥抱反射弱，吸吮反射弱。 辅助检查：2017-11-28血气分析（我院）：PH：6.7 PCO2：21mmHg PO2：48mmHg K：5.3mmoI/L Na：153mmoI/L Ca：1.08mmol HCO3：2.9mmol/L BE：测不出 SO2C：77% THbc：65g/L hct：21% GLU：6.5mmol/L血常规WBC： 19.9×109/L RBC：2.68×1012/L HGB：66g/L PLT：426×109/L N：75.2% L：19.0% HCT：22.1% MCV：93.7fL MCH：32pg 血型“O型” 网织红细胞比率2%，镜下红细胞形态以幼稚红细胞较多，CRP＜10umol/L，生化常规：乳酸脱氢酶：568U/L↑，肌酸激酶：385.0U/L↑，肌酸酶同功酶：144.2U/L↑，尿素26.8mmol/L，肌酐：164umol/L↑，尿酸：302umol/L↑，葡萄糖：4.72mmol/l，钾：6.26mmol/L，钠：154.8mmol/L，氯 135.6mmol/L，二氧化碳 6.20mmol/L，胸部正位片+腹部平片（本院 影像号：P0115541）：双肺纹理增强，腹部肠管胀气。拟诊“①新生儿肺炎；②极限度代谢性酸中毒；③低氧血症；④营养不良；⑤重度贫血；⑥心肌损害；⑦肾功能受损”收住院。入院后给予新生儿特级护理、告病危、保持呼吸道通畅，入暖箱，心电监护测生命体征，暂禁食水、头罩吸氧、纠酸（碳酸氢钠）、抗感染（罗氏芬、青霉素钠）、输注悬浮红细胞，静脉丙种球蛋白支持、静脉补液等对症支持治疗；动态复查血气酸中毒逐渐好转，见表1。住院后完善免疫检查提示乙肝、丙肝、梅毒。艾滋均未见异常，双份血培养无细菌生长，血尿遗传代谢筛查未见明显异常，入院第三天血气分析提示酸中毒纠正，但患儿持续心音低钝，心律持续在70～80次/分，心脏彩超回示：心脏形态及瓣膜功能未见异常，左心射血分数正常。心电图示窦性心律，72次/分，T波低平，应用1，6二磷酸果糖静脉营养心肌，1周后心律逐渐恢复正常，复查心电图T波恢复正常。住院5天后呼吸困难明显好转，咳嗽消失，停吸氧，增加喂养量，体重逐渐回升，1周复查肾功能正常，Hb恢复到94g/l，住院10天痊愈出院。出院时情况：患儿无咳嗽，无呼吸困难，经口奶粉喂养50ml/q3h喂养顺利，无呕吐，无腹胀，大小便正常。查体：反应较可，面色正常，呼吸平稳，节律规则，皮肤弹性可，吸气三凹征阴性。双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，无啰音。心率126次/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部软，未见胃型，未见肠型，未见腹壁静脉曲张，脐正常，肠鸣音正常。指（趾）甲床无明显苍白，四肢肌张力可，觅食反射可以引出，握持反射可以引出，拥抱反射、吸吮反射均可以引出。 出院诊断：同入院诊断。
2.讨论
2.1 关于新生儿酸中毒的鉴别
近年发达地区NICU提示新生儿酸中毒常见病因为肺透明膜病、败血症、肺炎、持续肺高压、窒息、低温、脑室内出血、溶血病等。随着NICU救治监护水平的不断提高与血尿串联质谱检查的普及，遗传代谢性疾病导致的代谢性酸中毒比例在上升[2]。 酸中毒的程度决定预后，PH值小于6.8的极限度代谢性酸中毒死亡率可大于60%[3]。主要是严重的心肺功能受损出现呼吸衰竭及心律失常，心衰。本例患儿显示心率明显减慢，心肌酶学异常，心电图T波压低，存在心肌受损表现。当心肌损害存在时（表现为心肌酶学的异常、严重心电图异常），代谢性酸中毒发生率较对照组显著升高，同时酸中毒可加重心肌损害[4]。
2.2 新生儿晚期代谢性酸中毒（LMA）的临床特点
10余年前晚发性代谢性酸中毒（LMA）是新生儿尤其是早产儿常见的代谢问题之一，其发病与当时奶方不完善，婴儿的不成熟、肾功能发育不完善以及喂养时蛋白质摄入超负荷有关。LMA的发病年龄以生后10天以上的晚期新生儿为主。此日龄的新生儿生长发育旺盛期，摄入蛋白质增高而肾功能发育尚不完善，异常高速度的内生酸形成或肾脏排酸速度过低导致内生酸的蓄积[5]。早产儿由于各脏器发育不成熟，发生LMA几率更大[6]。临床多表现为拒乳的表现，体重不增、精神萎靡、体温不升，易合并各种感染。随着奶方的改进，平原地区晚发性代谢性酸中毒的病例几乎未见报告，但在西藏广大牧区仍可见散在新生儿晚发性代谢性酸中毒，与当地牧民健康意识不强，医务人员匮乏有关，本例患儿即为生后一直家养牦牛奶喂养，因此，要首先做好孕期保健，防止早产，其次普及婴儿科学喂养知识，降低西藏牧区LMA的发生率。要大力提倡母乳喂养，即使必须牛乳喂养时，也要向广大家长宣传选择优质配方奶。
2.3 本例患儿的治疗体会
（1）支持治疗：遇到极限度酸中毒患儿，首先要做好支持治疗。维持内环境稳定，维持血氧，血压，血糖正常，可以为下一步明确病因争取时间。该患儿即入院后迅速的呼吸支持，液体保证，维持生命体征平稳。（2）明确病因：通过详细的病史询问，体格检查，结合必须的生化，实验室检查，思路明确，该患儿就是饮食不当导致的酸中毒，通过禁食，合理喂养后不但救治成功，出院时营养状态也得到很好地改善。（3）对症治疗：积极纠正酸中毒，同时注意纠酸过程中的高纳血症。本例病例给予1次全量纠酸（5%碳酸氢钠溶液5ml/kg），从而使PH之在3小时提到7.1，对改善预后，抢救生命起到非常积极的作用。（4）保护重要脏器功能：以保证患者的心肺功能及器官和组织的有效灌注，特别是脑灌注，从而改善血流动力学不稳定状态，降低多器官功能衰竭以及不良脑损伤预后的发生。
【参考文献】
[1]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出社,2011: 114-115.
[2]谢小飞，黄政．新生儿重度酸血症的病因及预后分析[J]．中国当代儿科杂志，2002，4(6):497—498.
[3]梁秀安,吴曙粤.极限度酸中毒患儿4例报告及诊治体会[J].广西医学,2017,39(4):487-489,493.
[4]杨晓光,王国平.重症肺炎患儿心肌损害58例临床分析[J].蚌埠医学院学报,2013,38(11):1450-1452.
[5] 郭玮.新生儿晚期代谢性酸中毒46例临床分析[J].中国妇幼保健,2007,22(4):545-545.
[6]马加宝,陈凯,储和平,等.早产儿晚期代谢性酸中毒 33例临床分析[J].临床儿科杂志,2012,20(7):421-422.
论文作者:普布扎西1,戴立英2（通讯作者）,格桑德吉1,曾传文1
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/6
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