（中国人民解放军第八一医院 210000）
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0774-01
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起机体一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。俯卧位通气，顾名思义，是指在实施机械通气时，把病人置于俯卧式体位。俯卧位通气首先由Bryan在1974年提出，通过改善背侧肺通气，从而改善血氧饱和度。动物试验及临床观察证实了俯卧位通气的优越性，可通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和肺内液体移动，明显改善急性呼吸窘迫综合症患者血氧饱和度[1]。现将我院ICU运用俯卧位通气护理呼吸衰竭患者的体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择由各种原因导致的呼吸衰竭患者52例，其中男37例，女15例，平均年龄(41士6)岁，其中呼吸窘迫综合征31例，慢性阻塞性肺疾病急性发作15例，重症肺炎6例。其中气管插管22例，气管切开30例。
1.2 俯卧位通气治疗的优越性 1976年，Piehl等[2]首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。在之后的10多年中，不断有动物实验及临床观察证实俯卧位通气的优越性。Mancebo等[3]研究报道，俯卧位通气早期可通过肺内通气/血流的再分布，促进萎缩肺组织的复张，减少肺内分流，有效地改善肺内通气／血流比值，改善氧合，纠正低氧血症。俯卧位通气与其他通气模式或辅助治疗手段联合，可起到联合效应。
1.3 俯卧位通气的适应症 适用于氧合功能障碍的患者。对于其应用时机日前有两种观点：一种认为，无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度(FiO2)降至60％以下，即可以使用俯卧位通气；另一种认为，在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用俯卧位通气。
1.4 方法 呼吸机使用德国西门子公司Servos或Dragr呼吸机辅助通气。患者生命体征相对平稳的情况下，彻底吸除呼吸道、口、鼻腔内的分泌物，医护人员两人分站两侧将患者移至病床一侧，再翻转为俯卧位，将备好的软枕或30°角翻身枕分别放置在头部、双肩部、髂部、腿部，注意避免压迫胸腹部以保证其活动度，上肢抬起放在头部两侧软枕上或与身体平行，下肢放置舒适位，头部稍偏向一侧。俯卧位通气持续时间取决于患者的耐受程度、生命体征变化及氧合指标，俯卧位患者在开始使用呼吸机2～4 h进行俯卧位通气，每2～8 h变换为仰卧位体位1次，依据患者耐受程度及氧合改善情况而定，观察俯卧6～98 h。密切监测患者初始通气时及通气1 h、4 h、8 h、12h、24 h后生命体征及血气分析各参数变化。
2 护理
2.1 加强呼吸道管理 由于俯卧位通气起到体位引流的作用，呼吸道分泌物会增多，因此，加强呼吸道的管理显得尤为重要。患者可使用医用振动排痰机排痰，使痰液松动，促使气体分布均，加强气体交换，同时注意呼吸道湿化和雾化，定时开放呼吸机湿化雾化装置．促进痰液排出。注意头偏向一侧，呼吸机参数根据患者的具体情况适时调整。
2.2 充分沟通与适时镇静 清醒患者应向其说明翻身的必要性、程序以及可能出现的不适感，取得患者的理解和合作。对于意识模糊患者，可以采取适当的药物镇静，保证疗效果，减少患者不适。
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2.3 卧位时间的选择 有文献[4]报道，ARDS采用俯卧位通气每天至少6h。由于俯卧位翻身需要较多的护士及医生协助，结合实际操作的可行性。故选择每天累计俯卧位通气6h，并尽量安排在白天，这样既达到治疗效果，又不影响患者夜间睡眠。
2.4 保证管路的通畅 人工气道的护理：翻身过程中避免气管插管阻塞、折叠、松脱或意外拔管的发生。每班测量记录气管插管的插入深度，观察是否改变体位牵拉引起气管插管的移位脱出，设专人保护气管插管，维持通气的连贯性；俯卧位通气时应做好深静脉导管的护理，翻身前妥善连接导管，胶布固定，保证输液管道的长度以免针管脱出。定时观察是否压迫导管引起输液不畅，冲管以防深静脉导管堵塞。
2.5 俯卧位通气并发症的观察 最常见的并发症是颜面部水肿，在转至仰卧位几天后便可消退。尤其是老年人还容易造成前胸部及肩部皮肤的压迫损伤坏死；长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节骨折[5]。俯卧位体位安置不当还可引起多种并发症，如外周神经损伤、关节脱位泌物阻塞气管导管、鼻饲导管引起反流误吸、皮肤黏膜的压迫受损。应用俯卧位也可以发生慢性并发症，但是经常被忽视。有文献报道，患者在俯卧位14 d后发生肩挛缩，离开监护后靠延长物理治疗时间可缓解[6]。因此对长时间接受俯卧位通气的患者，加强护理和理疗非常必要。
3 结果
患者运用俯卧位通气后，大部分患者血氧饱和度明显改善。其中2例重症肺炎患者，血氧饱和度不能改善，最终家属放弃抢救。其余患者每日俯卧6 h，均未发生因俯卧位通气引起的严重并发症，最终撤离呼吸机，顺利转出ICU。
4 讨论
呼吸衰竭的基本治疗原则是迅速纠正严重缺氧和二氧化碳潴留，积极处理原发病因和诱因，维持心、脑、肾等重要器官的功能，预防和治疗并发症。正常情况下受重力的影响，胸腔内压存在区域性的差异，在仰卧位时，胸腔内压存在着显著的梯度变化，从腹侧到背侧负压逐渐减少，俯卧位后，压力梯度逆转，即背侧肺区负压增加，腹侧肺区负压减少，使背侧区域肺泡重新开放。同时，腹侧区域的肺泡并不发生显著的塌陷和肺不张，从而减少分流，改善氧合。俯卧位通气能有效改善大部分呼吸衰竭患者的血氧饱和度，减少呼吸机相关性肺损伤的发生，可用于机械通气的辅助治疗，实施俯卧位通气应把握好治疗时机，制定具体的操作规程并严格遵照其步骤实施，加强监测和护理，避免或减少并发症的发生。
参考文献：
[1]刘大为，邱海波．实用重症医学[M]．北京：人民卫生出版社，2010:500．
[2]Piehl M A，Brown B S．Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J].Crit Care Med,1976,4(1):13-14．
[3]Mancebo J，Fernandez R，Blanch L，et a1．A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome [-J]．Am J Respir Crit CareMed。2006，173(11)：1233-1239．
[4]胡鹤本，郭风梅．俯卧位通气[J]．国际医药卫生导报，2012，18(7)：1052-1057．
[5]Gattinoni I，Tognoni G，Pesenti A，et a1．Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure[J].N Engl J Med，2001,345(8):568-573．
[6]孟彦苓.俯卧位通气临床实施的研究进展[J].现代护理，2008,14(4)：456-457．
论文作者:郭萍
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：患者论文; 并发症论文; 导管论文; 呼吸论文; 气管论文; 饱和度论文; 体位论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;