（宜宾县人民医院 644600）
【摘 要】目的：评价阴道镜检查在宫颈病变中的应用价值。方法：对2012年10月至2014年10月我院妇科门诊对已婚或有性生活史的2150例患者行TCT检查，其中提示细胞学异常者224例，我们对其施行阴道镜检查，并对每例行阴道镜下活组织病理检查。结果：阴道镜检查及病理结果显示:子宫颈鳞癌1例，占0.45%；CIN7例，占3.1%，其中CINⅠ级5例，CINⅡ级1例，CINⅢ1例；宫颈急慢性炎症148例，占66.1%。结论：对TCT检查，提示细胞学异常者行阴道镜检查，并对每例行阴道镜下活组织病理检查，能及早发现癌前病变。
【关键词】阴道镜；宫颈病变
【中图分类号】R711.74 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0237-02
阴道镜检查是从形态学和组织学上确定子宫颈的状况，全面观察鳞柱交界处和移行带，确定活检部位，提高对于宫颈癌和癌前病变诊断的准确性。近30年来阴道镜在国内外逐渐广泛应用于临床，已被公认对提高下生殖道病变诊断的质量是不可缺少的一种手段，我院从2012年起应用阴道镜对宫颈病变检查。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院妇科门诊行宫颈TCT检查2150例，提示细胞学异常者224例，年龄29～65岁，平均30.2±5.27岁，以30岁以上者居多，占病例总数的52.2%。提示细胞学异常者其中阴道不规则流血52例，接触性出血19例，白带增多56例，宫颈糜烂82例，其它15例。
1.2 方法
1.2.1 阴道镜检查方法 阴道镜采用国产的宝兴牌BX-8100Ⅱ型光学阴道镜检查系统。阴道镜检查主要以病灶的边界、形态、颜色、血管和碘反应4个征象反映病灶的异常。先用棉签擦去宫颈表面及阴道内分泌物后，涂生理盐水，观察鳞柱交界及血管，再于宫颈表面涂3%醋酸溶液30～60s后镜下观察。接着行碘溶液试验，碘不着色为碘试验阴性区。
1.2.2阴道镜检查结果判断[1]：1、正常宫颈阴道部鳞状上皮，涂3%醋酸后上皮不变色，碘试验阳性。 2、转化区见树枝状毛细血管，由化生上皮环绕柱状上皮形成的葡萄岛，开口于化生上皮之中的腺体开口及被化生上皮遮盖的潴留囊肿(宫颈腺囊肿)，涂3%醋酸后化生上皮与圈内的柱状上皮明显对比，涂碘后，阴道镜下碘着色深浅不一，病理学检查为鳞状上皮化生。 3、宫颈阴道部柱状上皮 ，临床称宫颈糜烂 ，肉眼见表面绒毛状，色红，涂3%醋酸后阴道镜下显示迅速肿胀呈葡萄状，碘试验阴性。 4、不正常的阴道镜图像，碘试验均为阴性，包括: (1)白色上皮：涂醋酸后，阴道镜下显示呈色白，边界清楚，无血管，病理学检查可能为化生上皮、不典型增生；(2)异型血管：指阴道镜下显示血管口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则，如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等，病理学检查多为程度不等的癌变； (3)镶嵌(mosaic)：不规则的血管将涂3%醋酸后阴道镜下显示增生的白色上皮分割成边界清楚、形态不规则的小块状，犹如红色细线镶嵌的花纹，若表面呈不规则突出，将血管推向四周，提示细胞增生过速，应注意癌变，病理学检查常为不典型增生； (4)点状结构：旧称白斑基底。涂3%醋酸后阴道镜下显示发白，边界清楚，表面光滑且有极细的红点(点状毛细血管，病理学检查可能有不典型增生； (5)白斑：白色斑片，阴道镜下显示表面粗糙隆起且无血管，不涂3%醋酸也可见，病理学检查为角化亢进或角化不全，有时为HPV感染 ，在白斑深层或周围可能有恶性病变，应常规取活检。 5、早期宫颈癌 ：阴道镜强光照射下表面结构不清，呈云雾、脑回、猪油状，表面销高或稍凹陷，阴道镜下显示局部血管异常增生。
1.2.3 阴道镜下活检部位选择 选择阴道镜所见病变集中部位行一点或多点活检。
1.3 统计学处理 数据处理用χ2检验。
2 结果
2.1阴道镜下的图像改变 镜下以醋酸白色上皮的出现率最高，其次为腺体开口、点状血管，其他的有镶嵌、异型血管、脑回状改变等。
2.2 阴道镜下活检病理结果 所有阴道镜检查者都行一点或多点活检。病理结果显示: 子宫颈鳞癌1例，占0.45%；CIN7例，占3.1%，其中CINⅠ级5例，CINⅡ级1例，CINⅢ1例；宫颈急慢性炎症148例，占66.1%。 HPV感染2例。
将TCT报告为LSIL及以上者定为筛查阳性，病理报告未见异常者作为阴性，有异常者作为阳性，细胞学与病理诊断符合率为67.4%(151/224)。细胞学联合阴道镜与病理诊断符合率87.05%(195/224)。TCT联合阴道镜诊断符合率与单纯TCT诊断符合率差异有统计学意义(P<0.05)。病理提示CIN患者中合并HPV感染2例。
宫颈TCT检查与病理结果比较见表1，阴道镜检查与病理结果比较见表2
3 讨论
3.1 阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值 本组资料显示阴道镜活检病理证实CINⅠ5例，CINⅡ1例，CINⅢ1例，子宫颈浸润癌1例， CIN发病年龄最低29岁，宫颈鳞癌发病年龄45岁，故可以看到宫颈病变发生年龄趋向年轻化，虽然宫颈细胞学检查为宫颈癌及癌前病变筛查的重要手段，但敏感性不高，假阴性率达10%～20% ［1］，从本资料来看，宫颈细胞学异常者如未进行阴道镜下活检，则有可能漏诊。故如条件许可，门诊对宫颈细胞学异常者的患者应常规阴道镜下检查，提高宫颈癌早期诊断的准确率，补充细胞学检查的不足，降低漏诊率。
3.2 宫颈细胞学检查的意义及不足 宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展的连续过程。随着CIN发病率的逐年增加和宫颈癌患者的年轻化，对CIN的诊断及治疗引起了广泛的重视[3]。近年液基薄层细胞学技术(TCT)及TBS分级标准提高了宫颈疾病的检出率，由于操作方便，患者无痛苦，无交叉感染，已被医生及患者接受。TCT虽能提高宫颈细胞学的敏感度及降低假阴性，但由于脱落细胞与活体细胞的特征不完全相同，无组织结构，故脱落细胞临床应视为提醒，不能作为最后的诊断依据，但调查表明，反复的宫颈涂片检查不能有效地降低细胞学诊断的假阳性和假阴性[4]。
3.3阴道镜检查是从形态学和组织学上确定子宫颈的状况，全面观察鳞柱交界处和移行带，确定活检部位，提高对于宫颈癌和癌前病变诊断的准确性。近30年来阴道镜在国内外逐渐广泛应用于临床，已被公认对提高下生殖道病变诊断的质量是不可缺少的一种手段，阴道镜可观察宫颈上皮、血管等的微小形态学变化，其真正的价值是早期识别宫颈及下生殖道其它部位的HPV感染与癌前病变[4]，
阴道镜检查与宫颈细胞学检查的联合应用 应用阴道镜检查可将子宫颈、阴道和外阴部病灶放大10～40倍以观察肉眼看不到的表面较微小的病变。与宫颈细胞学检查相比，可以更准确地提高可疑部位、范围，同时它可以在发现局部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变图像时选择准确的部位做活检，从而提高癌前病变及早期癌的诊断率，创造了早期治疗的时机，也就提高了癌患者的生存率。阴道镜结合宫颈细胞学检查，敏感性可达96%[4]。有许多学者报道，阴道镜检查能提高宫颈病变的检出率，能观察了解鳞柱交界区的情况。据上海妇产科医院报道阴道镜检查宫颈癌阳性检出率为100%，宫颈不典型增生阳性检出率为95.9%，明显高于宫颈细胞学检查［2］。而且阴道镜对诊断宫颈HPV感染也有作用，故它的应用范围大于宫颈细胞学检查。所以，临床上可以将两者联合作为早期宫颈癌检查的手段，目前宫颈癌筛查的国际流程为：细胞学-阴道镱-组织学三阶梯，对宫颈癌做到早诊断早治疗。尽量做到不漏掉一个宫颈早期癌变，降低宫颈癌的发病率[5、6]。同时我们也要注意到宫颈管内癌因绝经妇女鳞柱交界内移，则阴道镜无法观察到颈管内的病变，对TCT显示异常，阴道镜检查不满意，可疑宫颈管内病变者，应搔刮宫颈管以免漏诊。个别病例则需结合宫颈锥形切除才能确诊。
本组资料表明，细胞学与病理诊断符合率为67.4%(151/224)。细胞学联合阴道镜与病理诊断符合率87.05%(195/224)，提示两者结合可减少漏诊率。本组7例CIN及癌症患者中病理提示合并HPV感染2例，近年流行病学调查和实验室研究提示，HPV感染与宫颈癌的发生关系密切，高危型HPV感染是宫颈和CIN的主要病因。文献报道，宫颈癌患者HPV感染率为99.7%[4.7]，无感染者极少发生宫颈癌。因此，积极治疗HPV感染对防治宫颈癌具有重要意义。对宫颈刮片未见异常或提示炎症者也应定期复查以便及早发现病变。TCT能对疾病的性质做出较准确的判断，但不能确定病变部位，阴道镜则提高了活检的阳性检出率。应用细胞学、阴道镜与组织学即三阶梯技术规范化诊治管理女性下生殖道的癌前期病变是目前国际公认的准则。本组资料表明，TCT、阴道镜、组织学检查，能明显提高子宫颈癌及癌前期病变的检出率，降低漏诊率，使患者得到早期诊断和治疗，减少宫颈癌的发生，达到有效防治宫颈癌的目的。
参考文献：
[1]纪燕琴.宫颈细胞学涂片配合阴道镜检查对子宫颈病变筛查结果分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）:419-420.
[2]林金芳.实用妇科内镜学.上海:复旦大学出版社，2001，461.
[3]郎景和．子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J]．中华妇产科杂志，2001,36：261
[4]郎景和．宫颈病变的治疗[J]．现代妇产科进展，2005,14：341352
[5]吕智敏等.国产膜状薄层液基细胞学技术筛查4530例宫颈病变分析[J].现代妇产科进展，2008，17(2)：130-131.
[6]黄敏.肖帆.宫颈病变三阶梯式诊断与宫颈细胞学筛查[J].井冈山学院学报 2009，01
[7]朱允菊,韦明秀. 电子阴道镜检查在子宫颈病变早期诊断中的应用价值[J].当代医学2010,2（35）,No.2：164-165
论文作者:郭永莉,何平
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：宫颈论文; 细胞学论文; 阴道镜论文; 宫颈癌论文; 阴道论文; 病理论文; 化生论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;