（涟源市人民医院普外十四病室 湖南涟源 417100）
摘要：目的 腹腔镜完全腹膜外疝修补术中腹膜破裂对手术的影响及处理。方法 选取我院50例行腹腔镜完全腹膜外疝修补术患者作为研究对象，均行腹腔镜完全腹膜外疝修补术，分析腹膜破裂对手术造成的影响以及相应的处理措施。结果 其中44例患者手术成功，6例患者由于术中腹膜破裂，中转经腹腹膜前疝修补术。同手术期，不同位置腹膜破裂患者的手术时间、中转率无明显差异，P＞0.05；同位置手术早期患者手术时间、中转率高于手术中期及晚期，P＜0.05。结论 腹膜破裂对腹腔镜完全腹膜外疝修补术的效果有重要影响，手术过程中腹膜前空间的建立是决定腹腔镜完全腹膜外疝修补术是否成功的关键。
关键词：腹腔镜；完全腹膜外疝修补术；腹膜破裂；影响；处理
腹股沟疝是临床普外科较常见的病症类型，近年来，随着医学技术的发展，腹腔镜的广泛应用，目前腹腔镜疝修补术已经成为治疗腹股沟疝的主要方式[1]。其中，经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、完全腹膜外疝修复术（TEP）是其中较常用的两种术式，TEP手术无需进入腹腔，因此腹膜完整性较强，术后恢复速率较快，患者接受能力强[2]。但TEP术的难度较大，术中可操作范围小，对疝内容物的辨别能力较差，这也限制了TEP的应用[3]。本次研究探讨腹膜破裂对TEP术的影响，并提出了相应的处理措施。具体报告如下。
1．资料与方法
1.1基本资料
选取我院50例行腹腔镜完全腹膜外疝修补术患者作为研究对象，均行腹腔镜完全腹膜外疝修补术。其中男性46例，女性4例，年龄18~76岁，平均年龄（52.58±11.22）岁，其中直疝19例，斜疝31例。所有患者均为单侧原发性腹股沟疝，经B超及临床诊断确诊。患者对研究情况知情，签署知情同意书，且本研究经医学伦理委员会批准。
1.2方法
对患者进行全麻，取头低脚高仰卧位。在脐下作10mm弧形切口，将腹直肌前鞘切开，采用镜腿法建立腹膜前间隙，置入10mm Trocar，建立CO2人工气腹，压力控制为8~10mmHg。接着再在脐下正中线5cm、10cm处分别穿刺置入5mm Trocar。分离建立腹膜前间隙，并分离疝囊。若患者的疝囊较小，则可完整还纳，若疝囊较大，无法完全还纳，则应在远端对疝囊体进行离断，之后再在近端还纳，近端疝囊体一般保留4cm。充分游离腹膜，使Doom三角充分暴露，通过补片将耻骨肌孔覆盖，解除人工气腹，对腹膜自然复位，并对补片进行固定。若术中患者因腹膜破裂导致CO2渗入腹腔，则可中转TAPP或开放手术。
1.3统计学分析
通过SPSS22.0软件进行统计学分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。若P＜0.05，则对比具有统计学意义。
2．结果
2.1手术结果
其中44例患者手术成功，6例患者由于术中腹膜破裂，中转经腹腹膜前疝修补术。所有中转手术患者均是由于术中腹膜破裂，CO2渗漏进入腹腔，影响手术操作空间。
2.2腹膜破裂对手术的影响
20例患者术中出现腹膜破裂，其中疝囊颈部7例，外侧区4例，中央区4例，底侧区3例，远端疝囊区2例。同手术期，不同位置腹膜破裂患者的手术时间、中转率无明显差异，P＞0.05；同位置手术早期患者手术时间、中转率高于手术中期及晚期，P＜0.05。如下表1所示：
3．讨论
随着医学技术的发展，目前腹腔镜TEP手术已经成为临床中治疗腹股沟疝的主要方法。但临床实践发现，TEP手术由于操作空间较小，手术中转率较高。导致中转的原因一般是腹膜破裂，致使CO2漏入腹腔，难以维持正常的手术操作空间[4]。本次研究结果显示，20例患者术中出现腹膜破裂，其中疝囊颈部7例，外侧区4例，中央区4例，底侧区3例，远端疝囊区2例。同手术期，不同位置腹膜破裂患者的手术时间、中转率无明显差异，P＞0.05；同位置手术早期患者手术时间、中转率高于手术中期及晚期，P＜0.05。由此可以看出，不同部位的腹膜破裂对手术影响不大，但破裂时期直接决定了手术的时间以及中转率。这主要是由于腹膜破裂前完成的空间越大，破裂后对手术的影响越小，一旦早期出现破裂，会导致原本不大的操作空间进一步缩小，影响手术的完成。
腹腔镜TEP术中发生腹膜破裂的原因及处理措施如下：第一，操作通道的建立。目前临床中一般通过中位线、中侧位以及双侧位法放置Trocar，其中中位线操作较为简单，能有效降低腹膜破裂的发生率[5]。同时，在建立操作通道的过程中，用力应适当，避免对腹膜造成损伤，可在腔镜直视情况下进行穿刺；第二，腹膜前空间的建立。良好的空间建立是提高手术效果、降低手术损伤的关键指标。手术操作空间建立的成功与否取决于解剖标志的辨认。耻骨、耻骨梳韧带是其中较容易辨认的解剖标准，可以以此建立空间中心，明确腹膜的分区以及间隙范围。空间建立的位置一般为Bogros间隙与Retzius间隙，其中Retzius间隙周围为耻骨、膀胱壁，早期间隙分离时腹膜破裂的发生率较低，效果较好[6]；第三，疝囊处理。在处理疝囊的过程中，一旦出现失误，腹膜破裂的发生率极高。斜疝的疝囊部一般存在较严重的粘连现象，分离过程中易出现腹膜破裂。对于这类情况，若腹膜破口较小，则可继续手术，若腹膜破口较大，漏气严重，则可在腔镜下缝合，选择套扎或钛夹夹闭，并在脐孔切口进行放气。
综上所述，腹腔镜TEP术中转的原因一般为手术操作空间不足，主要是由于腹膜破裂引起的。因此，在手术中，应遵循渐进性原则，先对腹膜破裂发生率较低的区域进行分离，最后在分离腹膜破裂发生率较高的区域，保证手术的安全性，缩短手术时间，降低手术中转率。正确的操作方法为：手术早期采用Retzius间隙分离，建立安全性的内侧区空间，中期分离后进入相对安全的外侧区，晚期在对中央区腹膜进行分离，最后对疝囊、后壁腹膜进行分离。
参考文献
[1]陈胜平，谷春伟.腹腔镜完全腹膜外疝修补术中腹膜破裂对手术的影响及处理[J].中国普通外科杂志，2015，24（12）：1767-1770.
[2]肖吓鹏，陈科杰，阮召杰，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补术的操作技巧体会[J].中外医疗，2016，35（18）：70-71，74.
[3]吴立胜，张俊松，余建伟，等.学习曲线内腹腔镜完全腹膜外疝修补术中腹膜破裂的防治[J].中华消化外科杂志，2017，16（9）：921-925.
[4]路夷平.完全腹膜外腹腔镜疝修补术学习曲线分析[J].继续医学教育，2016，30（8）：4-6.
[5]刘军伟，范恩学，李金龙，等.开放式与腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术效果比较[J].中国老年学杂志，2016，36（6）：1417-1419.
[6]张成建，周旭坤，艾万朝，等.腹腔镜经腹膜前与完全腹膜外疝腹股沟疝修补术临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2016，10（3）：207-209.
论文作者:邓雄文
论文发表刊物:《航空军医》2018年2期
论文发表时间:2018/4/12
标签：腹膜论文; 手术论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 修补术论文; 腹股沟论文; 间隙论文; 《航空军医》2018年2期论文;