（2南京市脑科医院 江苏南京 210000）
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）06-0279-02
精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，临床表现为思维、情感、意志行为等多方面障碍及精神活动不协调，一般病程迁延反复，是预后较差和致残率高的严重精神疾病。自我管理就是个体主动应用认知及行为策略对自身的思想、情绪、行为以及所处环境等进行目标管理的过程[1]。精神分裂症患者的自我管理现状不太理想，总体得分较低[2]。这可能受传统的观点影响认为精神分裂症患者受精神症状的控制使他们难以积极有效地进行自我管理，从而疏忽对患者进行自我管理技巧与能力方面的培养。膀胱造瘘术是指因多种因素导致尿道梗阻或需保护尿道，在耻骨上膀胱切开造口、尿流改道治疗，为有效解除尿路梗阻，保护肾脏功能，维持机体水电解质代谢和内环境平衡，是某些泌尿系统疾病患者终生的治疗手段[3]。而膀胱造瘘术后护理不当可出现各种并发症，加重患者生理、心理创伤。因此，精神分裂症伴膀胱造瘘患者做好自我管理尤为重要。对1例精神分裂症伴膀胱造瘘患者运用自我管理模式护理后，取得了较为理想的效果。现报告如下。
1.临床资料
患者，男性，住院号：201530404，55岁，汉族，高中，离婚，无业、独居。因“渐起自语，冲动打人，追逐异性14年余”于2017年3月6日由社区工作人员陪同送入病区，据社区工作人员反映，患者于2003年无明显诱因下渐起出现幻觉妄想，多次住院，表现懒散，被动，日常生活不主动料理，2017年2月20日因肾功能不全、排尿困难在外院行膀胱造瘘后，尿管不知处理，家族史、过敏史：无特殊。既往史：2010年行膀胱造瘘术后，有拔管史。入院诊断：精神分裂症、慢性肾功能不全。
入院后遵医嘱予奥氮平控制精神症状，尿毒清、保肾康改善肾功能，予一级护理，低蛋白饮食，精神科监护，行为观察与治疗，抗精神病药物治疗监测。经过治疗、同质化护理、膀胱造瘘知识宣教、自我管理能力训练，感染得到有效控制，未出现自行拔管行为，能够自我管理膀胱造瘘口及尿管，日常生活能力提高，于2017年6月18日出院。
2.护理
2.1 护理评估
2.1.1生理评估 患者意识清，T:36.8℃，P:76次/分，R:16次/分，BP：130/80mmHg，身高175cm，体重70kg，体重指数22.86。每餐进食米饭约三两，夜间睡眠在7～8小时左右；查体：膀胱造瘘口周围皮肤轻微红肿，有少量脓性分泌物渗出，尿管在位、通畅，每日膀胱造瘘引流尿量约2000ml左右，尿液呈淡黄色。入院化验检查肾功能、血常规、尿常规结果：肌酐313umol/L、白细胞11.42×109/L时、尿酸487.9umol/L。
2.1.2心理评估 意识清，孤独，情感淡漠，意志行为减退，自知力不全，接触被动。
2.1.3社会功能评估 家族史不详，患者少与病友交流，常独自活动，病前独居，不善交际，无烟酒嗜好。曾两次离异，无子女，自幼与父母常年分居两地，由祖父母养大，已去世，现由社区监管。
2.1.4护理量表评估 见表。
表
2.2 护理诊断
（1）有意外发生的危险（拔管）—与精神疾病及知识缺乏有关；（2）感染—与不良行为和长期留置膀胱造瘘管有关；（3）自我照顾能力不足—与意志行为减退有关。
2.3 护理措施
2.3.1做好同质化护理，防止非计划拔管
2.3.1.1培训护士相关知识，做好同质化护理
查找文献结合患者情况制定管路滑脱和防范注意事项，组织全体护士学习及掌握；使用导管脱落风险评估及干预措施表对患者进行非计划拔管风险评估，入院时评分为15分，为高度危险，其风险因子有精神症状存在，既往有拔管史，造瘘口有感染及疼痛。
2.3.2训练患者自我管理能力，防止并发症
2.3.2.1训练患者膀胱造瘘的自我管理能力
患者入院时者导管脱落风险评估15分为高度危险，主要因子为精神症状存在、既往有拔管史、造瘘口有感染及疼痛，从洗手开始进行训练。
（1）教会患者“七步洗手法”
讲解洗手的重要性，示范“七步洗手法”的步骤，引导患者洗手，指导患者正确洗手，告知患者消毒造瘘口前后及放尿后均需洗手，开始患者稍显紧张，动作较缓慢，2天后逐渐熟练掌握七步洗手法。通过训练一周，患者能够自觉主动的正确洗手。
（3）教会患者膀胱造瘘口的皮肤消毒
用示范及指导的方式教会患者皮肤消毒的方式，并用图片的方式加强患者的记忆。首先用碘伏棉球消毒造瘘口并清除分泌物，2次/d，以造瘘口为圆心，直径为15cm自内向外消毒，消毒造瘘管近段10cm以上。经过一周的训练。患者能在护士看护下自行正确消毒膀胱造瘘口皮肤，住院10天患者膀胱造瘘口周围皮肤红肿消失，感染症状得到控制。
（3）教会患者导管固定的护理
为其改良病原裤，在左侧裤腿大腿位置缝制了固定管道的魔术贴，膝盖位置为其缝制了放置尿袋的口袋。告知患者起床、卧床时尿管固定的不同方式方法，并给予操作示范，教会患者起床活动时将尿管固定在魔术贴位置上，尿袋放于口袋内，卧床时将尿袋固定于床旁，系在床沿上，高度为造瘘口10cm以下，讲解导管位置固定的重要性。反问患者：“管子若抬高超过造瘘口会怎样？”患者答：“尿液会倒流进去”，给予肯定和鼓励。结合模型启发患者自主思考，尿液逆流易引起逆行感染；训练患者翻身时注意防护管道，不要用力牵拉，向尿袋所在的那一侧翻身，以免牵拉到管道，避免滑脱。训练患者起床、卧位时导管不同位置的固定方法，训练一周后患者知晓翻身、固定方法。
（4）尿袋的自我管理
患者入院后，在尿量达集尿袋2/3时给予放尿，告知患者尿液达到尿袋里的2/3满时需要倾倒，现场示教患者放尿的方法，先将尿袋下蓝色的螺帽拧开后放入马桶中进行放尿，结束后再将螺帽拧紧，防止尿液流出。再让患者自己操作，经过一周训练后，患者能够在尿液达到尿袋的2/3时自行放尿，每3d更换尿袋1次。
3.效果评价
该患者在3个月住院期间通过同质化护理及患者自我管理能力训练，膀胱造瘘口皮肤感染得到有效控制，白细胞9.46×109/L，疼痛评分由3分降至0分，无并发症，住院期间未发生拔管行为，导管脱落风险评估及干预措施表由15分降为8分。通过对患者膀胱造瘘的自我管理能力训练，使患者能够正确洗手、消毒皮肤，固定导管、管理尿袋、定时放尿，最终能够自行管理造瘘管。Barthel评分由80分至95分。
4.护理体会
精神分裂症患者由于受精神症状的影响，对治疗护理不能完全配合，本案患者伴膀胱造瘘合并感染。通过对患者躯体疾病同质化护理，对患者实施自我管理训练，利用图片、模型及视频进行宣教，使患者逐渐认识到造瘘管的重要性，最终接纳和学会自我管理造瘘管，提高了患者的自我管理能力，提高了生活质量，为今后护理此类精神疾病患者奠定了实践基础。
【参考文献】
[1] Schunk DH,Zimmerman BJ.Social origins of self-regulatory competence,1997,32(4):195.
[2]胡海霞,董春霞,朱红,等.精神分裂症患者自我管理影响因素分析[J].现代医院,2014,09:150-152.
[3]陶俊.永久性膀胱造瘘术后的健康教育[J].基层医学论坛,2011,15:(36)1163-1164．
论文作者:端文静1,蔡琴2
论文发表刊物:《心理医生》2018年6期
论文发表时间:2018/3/28
标签：患者论文; 膀胱论文; 自我管理论文; 精神分裂症论文; 导管论文; 瘘管论文; 尿液论文; 《心理医生》2018年6期论文;