（天津中医药大学 天津 300193）
【摘要】目的：总结分析保守治疗锁骨骨折疗效。方法：对40例锁骨骨折采用手法整复加“8”字绷带或双圈外固定，配合使用健骨、消肿止痛、活血化瘀等药物治疗。结果：本组40例均获随访时间6个月至18个月，平均12个月，采用Constant肩关节功能评分，优22例，良16例，差2例，优良率95%。其中1例出现较重功能障碍，1例复位丢失再移位，二期手术治疗。结论：保守治疗锁骨骨折是一种疗效确切、简便易行、经济实惠的治疗方法，便于基层推广用作首选治疗锁骨骨折的方法，如保守治疗不满意可再行二期手术治疗。
【关键词】锁骨骨折；保守治疗；手法整复；“8”字绷带；双圈外固定
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0149-02
锁骨骨折在临床中十分常见，因为其S形的解剖形态、临近关节的解剖位置、薄弱的软组织覆盖及其他因素，如果不采取有效的治疗措施，很容易导致肩畸形、关节功能障碍，严重影响正常活动，甚而失去大部分劳动和生活能力。笔者选取本院自2015年1月—2015年6月共收治40例锁骨骨折患者，采用手法整复加“8”字绷带或双圈外固定治疗，疗效满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月—2015年6月来我院就诊的40例锁骨骨折患者，其中男24例，女16例；年龄最大72岁，年龄最小7岁，平均年龄36岁；病程最短2小时，最长3天；骨折发生在左侧20例，右侧20例；按骨折发生位置分型：锁骨中段骨折29例，锁骨远端骨折10例，锁骨近端骨折1例。本组病例中无开放性骨折，局部皮肤完整。患者术前均行系统的影像学检查，均摄锁骨正位X线片。治疗前告知患者非手术治疗和手术治疗的方法及相应优缺点，同时强调保守治疗对锁骨骨折治疗的局限性，对自愿接受保守治疗并签字的患者进行观察。
1.2 整复及固定方法
骨折断段局部麻醉，患者端坐于椅凳上，术者立于患者背后，以一足固定椅子，并以膝部顶于患者背部，双手置于患者腋下向后上斜搬双肩进行整复，术中根据患者性别、年龄、肌力情况不同，把握斜搬力度及持续时间。骨折处置纸压垫。以纱布绷带从患者一侧肩上经背后缠至对侧腋下绕肩上，再经背后缠至始侧腋下绕肩上，反复20圈左右，作横“8”字绷带固定。或以合适大小双圈套患者双肩部，患侧固定棉圈压于骨折处纸压垫上，前侧以一根棉绳从患侧棉圈压骨折处斜拉至健侧棉圈腋下处，后侧双圈间拉两根棉绳，一根平肩胛上角，一根平肩胛下角，作双圈固定。注意松紧度合适，观察患肢的末梢血运、感觉15min。使紧张度既能稳定固定住骨折断段，又不压迫患者神经、血管导致缺血或麻木。
1.3 术后处理
术后即予患者拍摄锁骨正位片以检查骨折对位情况。嘱患者保持抬头挺胸位，并在卧床时背部双圈间垫一合适毛巾维持挺胸位；注意检查绷带的松紧度，适时调整；并对症口服健骨、消肿止痛、活血化瘀等药物配合治疗；根据骨折的稳定程度在复位后6～8周去除外固定。8～10周后开始上肢无负重的肩关节功能锻炼，直至功能完全恢复。
2.结果
本组40例均获随访时间6个月至18个月，平均12个月，采用Constant肩关节功能评分，优22例，良16例，差2例，优良率95%。其中1例出现较重功能障碍，1例复位丢失再移位，二期手术治疗。所有患者经X线平片证实锁骨骨折均骨性愈合。
3.讨论
3.1 一般情况
锁骨骨折在临床上较为常见，大约占全身骨折的5%～10%[1]。其受伤原因最常见的是肩部摔伤、撞击伤。锁骨骨折各年龄段均可发生，但多见于青壮年和儿童。锁骨呈S形连接于胸骨柄和肩峰之间，起到支撑、悬吊肩胛带的作用，软组织覆盖薄弱。当受外力时，容易发生骨折。
锁骨骨折的主要临床表现是骨折部位疼痛、肿胀、畸形。畸形主要表现为骨折近端翘起，上臂以及患侧肩下坠。触诊骨折部位时可有压痛，并可感受到骨折断端的反常活动。有可疑锁骨骨折时应进行X线检查以确诊。X 线拍摄部位应涵盖锁骨全段以及肱骨上1/3、肩胛骨和上肺野[2]。
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根据骨折部位分类，锁骨骨折可分为锁骨中段骨折、锁骨远端骨折、锁骨近端骨折。锁骨中段骨折是锁骨骨折中最常见的一类，其骨折部位位于锁骨下肌止点到锥形韧带止点，占锁骨骨折的75%～80%[3]。锁骨远端骨折较锁骨中段骨折少见，即自锥形韧带止点至肩锁关节之间的骨折，多因肩部着地或直接外力损伤引发，占锁骨骨折的12%～15%[4]。锁骨近端骨折临床较少见，指从胸锁关节至锁骨下肌止点的骨折，仅占锁骨骨折的5%～6%[5]。
3.2 治疗方法
目前，锁骨骨折的治疗方法很多，分保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗有手法整复加“8”字绷带或双圈外固定等，手术治疗有闭合复位克氏针内固定术、切开复位钢板螺钉内固定术、髓内钉固定术等。钢板又有重建钢板、锁骨解剖钢板、钩钢板等多种。
传统观点认为锁骨骨折采取保守治疗大多可以获得满意的治疗效果，尤其是稳定性无移位锁骨骨折。众多的研究表明，保守治疗锁骨干骨折不愈合率低于1%[6]。1960年代Neer和Rowe回顾性研究发现切开复位内固定治疗锁骨骨折不愈合率高于保守治疗，并且两位研究者把儿童骨折包括在内，发现最终的结果是非手术治疗优于手术治疗[7-8]。到目前为止，还没有证据表明手术治疗锁骨干骨折在恢复功能上比保守治疗有优势[9]。
锁骨骨折明确的手术指征有：（1）合并神经、血管损伤；（2）开放锁骨骨折；（3）锁骨远端Ⅱ型骨折；（4）浮动肩；（5）锁骨粉碎性骨折，骨折块间夹有软组织；（6）多发损伤，肢体需要早期开始功能锻炼时；（7）少数患者不愿接受畸形愈合的外形，而愿冒骨折不愈合的风险；（8）患者并发神经系统或神经血管病变，不能够长期忍受非手术制动[9]。手术治疗锁骨骨折的优势在于钢板螺钉内固定可以达到绝对稳定，立即减轻疼痛，以及患者术后可以早期活动[10]。
3.3 并发症
锁骨骨折的保守治疗和手术治疗都可以有相关并发症。主要的并发症有：骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合、疼痛、局部的触痛或排异反应以及活动障碍。还有一些并发症是外科手术特有的，如：感染和内植物问题。手术治疗感染率在0%～18%内变化，许多研究报道的感染率有所降低。另有文献报道由于疼痛，钢板的排异而要求拆除钢板或髓内钉的高达50%～100%。钢板拆除后再骨折率有将近0%～8%。大多数保守治疗锁骨骨折伴有一些畸形。一些锁骨的畸形可引发一些不良临床疗效：最多见的特征就是骨折短缩并伴有远端向下方移位。可引起的症状包括：肩关节的无力和疼痛，肩关节活动范围的丢失，耐受力的下降，以及存在胸廓出口综合征和压迫臂丛引起持续的神经症状以及外观上畸形等[11-12]。
4.小结
综上所述，锁骨骨折的保守治疗和手术治疗在疗效上并无明显差异。但与手术治疗相比，保守治疗具有明显的优点：快捷有效，无需住院，患者易于接受；用品易得，操作简单，便于临床推广；减少了伤口感染、因手术破坏血运致骨折不愈合等一系列严重并发症的发生；避免了手术对患肢的再次损伤及内固定物取出的二次手术；治疗时间和费用成本大大降低。因为保守治疗锁骨骨折须长期肩关节外固定制动，且易发生锁骨畸形愈合，对于要求早期肩关节活动和外形美观的患者推荐手术治疗。但对于大部分锁骨骨折患者而言，尤其是面对基层医院广大低收入患者，本研究所采用的手法整复加“8”字绷带或双圈外固定保守治疗方法疗效确切、简便易行、经济实惠、肩关节功能恢复也较满意，适合临床推广用作锁骨骨折首选治疗方法。
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论文作者:姜锐(通讯作者),李来月,孙权
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
标签：锁骨论文; 患者论文; 保守论文; 手术治疗论文; 肩关节论文; 绷带论文; 钢板论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;