罗胜利
娄底市中心医院 湖南娄底 417000
【摘 要】目的：探析急诊科诊断主动脉夹层的临床经验，以提升临床诊断准确率。方法：选取自2013年3月到2016年4月期间，在我科进行诊治的主动脉夹层病人45例进行研究。采取回顾性分析手段，对45例患者的临床资料进行统计学处理。结果：临床观察的45例患者中，首次诊断出现误诊病例22例，误诊率达48.89% 。结论：主动脉夹层的临床误诊率较高，在急诊科诊断方面应得到高度重视。临床诊断时需密切关注患者的心电图反应，积极施行超声、胸片、CT等检查，以提高临床确诊率。
【关键词】主动脉夹层；急诊科；诊治经验
主动脉夹层属于急诊科中一种严重威胁患者生命安全的病症。其具有较高的病死率，临床上通常以急诊对待。主动脉夹层的危险性较高，病情进展迅速，再加上临床的复杂表现，致使急诊的误诊率普遍升高。为有效改进主动脉夹层的临床诊断水平，本次研究选择在我院急诊科进行诊治的45例患者作为观察对象，就主动脉夹层的诊治经验进行探究，现报道如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取自2013年3月到2016年4月期间，在我科进行诊治的主动脉夹层病人45例进行研究。其中，男33例，女12例；年龄45-78岁，平均年龄（54.3±2.8）岁。病发主动脉夹层前，高血压合并糖尿病5例，高血压合并哮喘7例，单纯高血压26例，余下7例患者日常表现健康。临床主要症状：胸痛8例、高血压19例、双上肢血压血压不对称3例；伴随症状：恶心12例、冷汗16例、呕吐11例、晕厥5例。就诊时并发室颤4例，存在肢体障碍4例、临床危重患者8例。
1.2 方法
对本组45例患者的临床表现进行分析，并就相关辅助检查、临床诊断进行归纳总结。辅助检查包括心电图检查、X胸片、心脏彩超以及检测心肌四酶。临床诊断方式主要为CT诊断、急诊科印象诊断。
1.3诊断标准
主动脉夹层分型：夹层源自升主动脉，扩张远超主动脉弓至降主动脉，并可能累及腹主动脉，则被判断为I 型；夹层源自升主动脉，并受限于升主动脉，则被判断为II 型；病变源自降主动脉，逐步扩张至远端，甚至累及腹主动脉，则被判断为III 型。
1.4统计学处理
采取统计学软件SPSS19.0进行汇总数据分析和处理，计数资料采取%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
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2结果
本组45例患者均行心电图检查，其中21例存在异常，异常率46.67%；24例行X胸片，临床18例患者表现出主动脉增宽并出现迂回情况，异常率75.0%；34例患者行心脏彩超检查，出现主动脉夹层28例，异常率82.35%；34例检测心肌四酶与肌钙蛋白T，心肌四酶远超标准值2例，异常率5.88%。
45例患者中，I 型23例、II 型4例、III 型18例。在急诊科行CT诊断，并发现主动脉夹层23例，构成比51.11%，都转院至长沙治疗。急诊科行印象诊断18例，构成比40.0%，其中发现急性冠脉综合征送往心内科12例。余下4例，构成比8.89%，其中有2例被诊断为胆结石、胆囊炎，均送往普外科；2例出现发热状况，被送往感染科。非转院的22例患者正式住院后，行CT诊断均确诊为主动脉夹层，而被转送至胸外科。可见首次诊断出现误诊病例22例，误诊率48.89% 。
3.讨论
主动脉夹层属于一种心血管方面的急性病症，其误诊率较高[1]。随着近年该病发生率的不断增多，临床对其的重视程度更加突出。诱发主动脉夹层的因素有多种，除糖尿病、高血糖外，其还可因患者的先天发育不全、供血受限等造成主动脉夹层[2]。临床观察发现，患者的主动脉壁内膜遭受损害，并出现血肿、中膜囊性坏死等情况。从而导致血循环异常，主动脉壁遭剥离后，血液逐渐渗入到主动脉壁而使主动脉瘤样出现扩散迹象。
临床致使初诊误诊率较高的原因有多种，其中主动脉夹层临床上的胸痛表现不存在特殊表现是延长确诊的一个因素。由于急性冠脉综合症以及肺栓塞，都会导致患者出现突发性的胸痛症状，因此临床上难以断定胸痛源头。病发主动脉夹层的主要群体为老年人，也可致使初诊误诊率增高[3]。由于老年患者多伴有高血压、冠心病的病症，因此临床心电图监测遭到干扰，而影响急诊科医师的正确判断。此外，CT虽然确诊率高，但因其诊断费用高，因此经济条件较差的患者通常不会轻易选择进行CT诊断，从而提升了初诊误诊率。临床对主动脉夹层的诊断应从多个角度，全方位的进行考虑。应注意与肺梗的区别，常规给予患者X片检查，监测患者的血氧饱和度；对于收入心内科、普外科以及感染科的病人住院后，务必劝导患者进行CT检查；对于严重腹痛者，行腹部彩超检查，并行胰腺3项检查，尽可能排除其他疾病的影响；对于疑似主动脉夹层，但常规辅助检查无果的患者，需行CTA检查，以明确诊断；对于存在动脉粥样硬化病史的患者，需警惕主动脉夹层的发生。此外，临床诊断还须考虑患者年龄、心肌酶检查、血压对称性等多个方面。临床使用X线片对主动脉夹层患者进行检查，可反映出主动脉轮廓的变化情况。观察胸片可见弓局部隆起、纵隔影增宽以及升降动脉异常等情况，临床确诊率在70%以上[4]。MRI是一种具有无创、影质良好的检测手段，但其诊断时间较长，若患者体内存在金属物质，则不能使用MRI。MRI常被用于诊断处于稳定期的主动脉夹层患者，确诊率较高[5]。
根据本次研究结果，发现主动脉夹层的临床特点十分显著。在性别方面，男性较女性病例多，性别比接近为3：1。在年龄方面，高龄患者发病率较高，并且约85%的老年患者伴有高血压。在临床症状方面，疼痛症状最为显著，多出现在头部、胸部处发生疼痛。有的患者因疼痛过度剧烈，而出现休克现象。此外，部分患者出现背痛、腰痛以及腹痛，并伴有持续性发热以及大出汗现象。在临床分型方面，I 型患者比重最高，其次为III 型。心电图检查发现，存在高血压的患者，其左心室多表现出肥厚状态；X线片检查发现，主动脉夹层患者的阳性率远超1/2，并显现出纵膈增宽，且升降主动脉出现扩展现象；CT诊断，能够清晰的显现出夹层动脉瘤的位置、大小以及累及区域，并能正确反映出内膜剥离状况。主动脉夹层发病急，大部分患者伴有严重的自觉疼痛感，甚至出现休克以及脏器缺血情况，可见其对患者的危害极其严重。此外，由于内压升高内膜破裂，从而引起血液内渗问题，致使患者发生血肿，进一步加重病情。本组45例患者中，经首次诊断出现误诊的病例接近总体的一半，误诊率高达48.89%，可见临床诊断有待加强。
综上所述，主动脉夹层的临床误诊率较高，在急诊科诊断方面应得到高度重视。临床诊断时需密切关注患者的心电图反应，积极施行超声、胸片、CT等检查，以提高临床确诊率。
参考文献：
[1]张明明，吴元元，李俊红.Stanford A型主动脉夹层急诊行外科手术治疗的临床探讨[J].中华急诊医学杂志，2015，25（11）：1029-1032.
[2]杜淑华，盖昱辛，梁阔鹏.急诊经胸超声心动图诊断主动脉夹层的意义[J].黑龙江医药科学，2015，38（4）：95-95.
[3]杨鑫森.主动脉夹层的急诊特征及误诊原因分析[J].中国社区医师，2015，31（12）：134-135.
[4]陈伟雄.急性A型主动脉夹层的急诊外科效果分析[J].中国医药指南，2014，12（11）：164-165.
[5]顾玉慧，姜丽娟.10例主动脉夹层患者急诊抢救中的护理分析[J].内蒙古中医药，2014，33（4）：154-155.
论文作者:罗胜利
论文发表刊物:《航空军医》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/25
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