四川省会东县人民医院 四川会东 615200
【摘 要】目的 评估在超高龄胆囊结石合并胆总管结石中行腹腔镜治疗的临床疗效。方法 将61例超高龄胆囊结石合并胆总管结石的患者按随机数字表法分为对照组和观察组，对照组30例行传统开腹手术，观察组31例行腹腔镜手术。术后比较2组手术时间、术后排气时间、术中出血量及6h、24h的疼痛情况，随访1个月后比较2组住院时间、并发症发生情况。结果 观察组的手术时间等各项指标均明显较对照组少，2组差异显著（p＜0.05）；观察组术后6h、24h的疼痛评分均明显低于对照组，差异显著（p＜0.05）；观察组的术后并发症发生率为16.1%，明显低于对照组的60.0%，差异显著（p＜0.05）。结论 对超高龄胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜治疗，可有效减少手术时间等指标，降低疼痛评分以及术后并发症发生率。
【关键词】超高龄；胆囊结石合并胆总管结石；腹腔镜
Laparoscopic treatment of super - the curative effect of gallbladder stone with common bile duct calculi
Li xijing
Sichuan east county people's hospital Sichuan Huidong 615200
【Abstract 】 objective assessment in the super - gallbladder stone with the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct calculi boc treatment. Methods 61 cases of super elderly patients with gallbladder stone with common bile duct calculi according to random number table method was divided into control group and observation group，control group underwent conventional laparotomy，30 observation group 31 underwent laparoscopic surgery. Compare two groups after operation time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time and the pain of 6 h，24 h，followed up for 1 month after comparing two groups of hospital stay，and complications. Results the operation time etc. Each index in observation group were significantly less than the control group，significant difference was found in 2 groups（p < 0.05）；Observation group of 6 h，24 h after the pain scores were significantly lower than the control group，significant difference（p < 0.05）；The incidence of postoperative complications was 16.1%，the observation group was obviously lower than the control group 60.0%，significant difference（p < 0.05）. Conclusion for the ultra - gallbladder stone with common bile duct calculi patients with laparoscopic treatment，which can effectively reduce the indicators such as operation time，reduce pain score and the incidence of postoperative complications.
【Key words 】 age；The gallbladder stone with common bile duct calculi；laparoscopic
随着我国逐渐步入老龄化社会，越来越多的80岁以上超高龄老年人患胆结石疾病。据相关资料报道[1]，老年胆囊结石患者，有72%的几率患胆总管结石，且18%～43%的超高龄胆囊结石患者并发胆总管结石，对患者的生命健康有着严重威胁。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜已广泛应用于临床治疗胆囊结石合并胆总管结石中，但该术式是否适用于超高龄患者还有待商榷。本次研究通过对超高龄胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜治疗，旨在探讨其临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年2月～2016年2月收治的61例超高龄胆囊结石合并胆总管结石的患者作为本次研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，对照组30例行传统开腹手术，男16例，女14例，年龄81～88岁，平均（83.6±0.8）岁；病程1～7个月，平均（4.2±0.6）月；结石直径0.4～2.6cm，平均（1.4±0.2）cm。观察组31例行腹腔镜手术，男18例，女13例，年龄82～87岁，平均（84.7±0.4）岁；病程2～8个月，平均（4.8±0.8）月；结石直径0.6±2.4cm，平均（1.6±0.3）cm。2组一般资料比较无显著差异（p＞0.05）。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：①患者均符合《欧洲内镜外科协会关于胆总管结石诊断和治疗的临床应用指南》[2]中相关诊断标准；②均经CT或MRI等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石；③患者年龄≥80岁；④患者胆总管直径均≥0.8cm。排除标准：①与纳入标准不符合的患者；②患者有上腹部手术史；③患者合并有肝脏、胆道肿瘤或肝内胆管结石；④心肺功能极差、危重患者；⑤合并有胆源性胰腺炎急性期。本研究经过我院医学伦理会批准同意进行，所有患者均自愿参加，并签署知情同意书。
1.3 方法
对照组行传统开腹手术，具体内容如下：①术前准备：首先对患者进行全面辅助检查，并对其各大脏器功能、储备情况进行综合评估，并加强对患者的呼吸、血压、血糖、心脏等的监测，并排除手术禁忌症。嘱咐患者于术前4h禁食水，并于术前进行1次灌肠。②手术方法：对患者均行气管插管静脉复合麻醉。于患者右肋缘下3cm处切一斜行切口，约8～16cm，将胆囊前后的三角结缔组织、胆囊动脉、胆囊管分离。结扎胆囊动脉，切断靠近胆囊侧的胆囊动脉，并结扎、切断距胆总管0.5cm处的胆囊管。使用电切技术切下胆囊，并行电凝止血。将胆总管分离并确认后，缝两条牵引线于胆管前壁，并做一纵行切口，约1.0～2.0cm长，吸净胆汁，使用取石钳取出胆总管结石。经胆道镜检查确认无结石残留后，留置T管，并采用可吸收缝线缝合切口，确认无渗漏后放置16号引流管，由右侧腹壁引出，使用缝线固定。③术后处理：对患者的心电、吸氧等进行常规监护，并给予患者化痰、雾化吸入等防止肺感染的措施。术后使用质子泵抑制剂防止出现应激性溃疡，以及使用抗菌素防止出现感染，对其血糖变化进行持续监测。给予患者足够的体液、营养支持补充。嘱咐患者在术后次日即可下床活动，并去除尿管和胃管。嘱咐患者仅能食用流质食品。如患者的腹腔引流管无引流，或引流量＜30ml，则可在确认无腹腔积液后将腹腔引流管拔除，抬高T管1～2d，如患者无其他不适反应，则可将T管夹闭。于术后8～10d拆除风险，如患者无其他不适症状，则可出院，但需于4～6w左右进行胆道镜复查，确认未残留结石后将T管拔除，有残留则清除残留后拔除。
观察组行腹腔镜手术，具体内容如下：①术前准备：与对照组相同。②手术方法：行气管插管静脉复合麻醉后于脐上切纵行切口，约1cm，于腹腔插入气腹针，并充入CO2以建立气腹，设定8～10mmHg的气腹压。置入30°目镜，查看腹腔内肠系膜及其他脏器情况，再查看肝脏、胆囊情况，确认患者是否可实施腹腔镜手术。将1个1.0cm、2个0.5cm的戳卡分别置入右侧肋缘交点下方与右侧锁骨中线的2～3cm、剑突下肝圆韧带右侧以及右侧腋前线与脐水平线交点处。将电凝钩、吸引器以及胆囊抓钳等于戳卡处分别置入。在分离胆囊前后三角处结缔组织，并辨认胆囊管、肝外胆管等脏器后，夹闭但不切断胆囊管与胆囊动脉。如患者的胆总管因胆囊长大而受到影响，则可切除胆囊；或患者的肝十二指肠韧带、周围组织存在严重粘连情况，可逆行切除胆囊。夹闭分离出的胆囊管、胆囊动脉，剪断靠近胆囊侧的胆囊动脉，并向上方牵引，以暴露胆总管走行区域。将胆总管充分暴露，于靠近胆总管下段无血管区打开1.0～1.5cm的胆总管前壁切口，吸净胆汁。使用胆道镜及网篮将胆管内的结石取净，并检查是否有残留结石。将胆囊切除并放入标本袋内，检查是否有腹腔结石残留并取出。将T管于剑突下1.0cm主操作孔置入，并将两端剪为稍尖斜面，放入胆管内，使用可吸收缝线缝合胆管前壁。引出T管，并确认无渗漏后放置腹腔引流管，固定后放掉气腹并固定T管。③术后处理：与对照组基本一致，但拆除缝线事件为术后5d，并于术后6～8w复查无接受后可拔除T管。
1.4 观察指标和判定标准
观察指标：术后比较2组手术时间、术后排气时间、术中出血量及6h、24h的疼痛情况，随访1个月后比较2组住院时间、并发症发生情况。
判定标准：①手术时间：对照组从切开皮肤到缝合皮肤切口的时间，观察组为建立气腹到缝合切口的时间；②术后排气时间：从手术结束至肛门排气为止；③疼痛情况：采用VAS（视觉模拟）评分法，于术后6h、24h进行评价，分值为0分（无痛）～10分（强烈疼痛），得分越高，说明患者的疼痛程度越高。
1.5 统计学处理
本次研究所有结果数据均采用SPSS16.0 for Windows进行统计学处理，2组手术时间、术后排气时间、术中出血量、住院天数及6h、24h的疼痛情况比较以（`χ±s）表示，采用t检验，2组并发症发生情况比较以（%）表示，采用χ2检验，差异有统计学意义以p＜0.05表示。
2 结果
2.1 比较2组手术时间、术后排气时间、术中出血量、住院天数
观察组的手术时间、术后排气时间、术中出血量、住院天数均明显较对照组少，2组差异显著（p＜0.05）。见表1。
注：2组比较，p＜0.05。
2.3 比较2组术后并发症发生情况
观察组的术后并发症发生率为16.1%，明显低于对照组的60.0%，差异显著（p＜0.05）。见表3。
注：*与对照组比较，p＜0.05。
3 讨论
胆囊结石属于普外科的一种常见疾病，且部分患者合并有胆总管结石，其发病原因是由综合性因素所致。随着我国逐步进入老龄化社会，胆囊结石合并胆总管结石的发病率呈不断上升趋势，因此需进行胆道手术的高风险高龄患者也随之增加[3]。掌握超高龄患者的自身特点，并为其选择合适的手术是治疗的关键。由于超高龄患者的年龄过大，其胆囊收缩功能明显减退，因此易出现结石嵌顿以及肠道细菌逆行感染等情况。同时超高龄患者不仅合并有动脉硬化、高血压等疾病，且多数患者的营养状况较差，这些因素均会对患者术后恢复产生影响。因此需重视对超高龄胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法。
腹腔镜手术是一种微创治疗方法，由于该术式在治疗中行全身麻醉，术后因疼痛轻微而不需使用镇痛药，使患者能够早日下床活动，从而有效缩短了患者的住院时间。由于腹腔镜手术要求术者具有更高水平的操作技术，熟知操作步骤，因此其手术时间相对较短，而传统开腹手术则在开腹与关腹上花费较多时间，从而延长了手术总时间。传统开腹手术的腹壁切口通常为8～16cm，易对腹壁小血管造成损伤，从而增加了术中出血量。而腹腔镜手术的切口仅为1cm左右，有效减少了出血量。同时，由于腹腔镜手术是在监视器引导下进行操作，可清晰辨认腹腔内小血管，并及时止血，进一步减少术中出血量。腹腔镜手术是在腹腔内进行操作，空间封闭，避免了腹腔脏器暴露于空气中，且腹腔镜手术后的患者可更早下床活动，可促进胃肠道功能的恢复，因此也缩短了术后排气时间[4]。本次研究结果显示，观察组的手术时间、术后排气时间、术中出血量、住院天数均明显较对照组少，2组差异显著（p＜0.05）。说明腹腔镜手术可有效缩短手术时间、术后排气时间以及住院天数，减少术中出血量。与传统开腹手术相比，该术式的腹壁切口较小，对患者创伤也相对更小，因此术后疼痛程度较轻微。结果显示，观察组术后6h、24h的疼痛评分均明显低于对照组，差异显著（p＜0.05）。说明腹腔镜手术可有效降低患者术后的疼痛程度。另外，胆漏属于胆道术后的常见并发症之一，本次研究2组均存在胆漏情况，其原因可能是由于缝合胆管不够严密，或术中患者的胆管水肿情况较严重，而术后随着水肿的消退，胆漏情况也随之出现；由于超高龄患者的愈合能力较差，因此易出现切口感染情况，而腹腔镜手术的切口较小，并在最大程度上减少了对腹壁神经及血管的损伤，因此有效减少了切口感染发生率；肺炎的出现则可能是由于超高龄患者的呼吸功能减退，通常其本身就存在呼吸系统疾病，而在行胆道手术对胃肠进行减压后，增加了肺部出现感染的几率。另外传统开腹手术的伤口较大，术后明显疼痛，导致患者通常不敢咳嗽，并保持固定卧床姿势，从而加重了呼吸道分泌物的潴留；而腹腔镜手术则因伤口较小，疼痛较轻微，可更早下床活动，使呼吸道分泌物潴留明显减轻，进而减少肺炎发生几率。观察组的术后并发症发生率为16.1%，明显低于对照组的60.0%，差异显著（p＜0.05）。说明腹腔镜手术可明显减少超高龄胆囊结石合并胆总管结石的并发症发生率。陈新民[5]学者通过对胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜手术治疗，其结果与本次研究相似。
综上所述，对超高龄胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜治疗，可有效缩短患者的手术时间、术后排气时间、住院天数，减少术中出血量，减轻术后疼痛程度，并降低并发症发生率。
参考文献：
[1] 谢浩，龙昊，宋正伟等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学，2013，42（20）：2359-2360，2363.
[2] 欧洲内镜外科协会.欧洲内镜外科协会关于胆总管结石诊断和治疗的临床应用指南[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（2）：179-180.
[3] 王兵，杨冬林，卢明军等.腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效观察[J].山东医药，2015，23（4）：86-87.
[4] 游勤建，袁发秀，宋平等.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比[J].河北医学，2016，22（5）：721-724.
[5] 陈新民.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（6）：110-111.
论文作者:李锡晶
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年5月第5期
论文发表时间:2016/11/7
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