（东台市人民医院 江苏 东台 224200）
【摘要】总结了一例妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎患者的护理体会。护理要点包括：病情的监测与护理，血浆置换联合血液滤过治疗的护理，早期阶梯肠内营养的护理，产后护理及心理护理等。通过及时的治疗、精心的护理，有效地控制了疾病的发展，促进了患者的康复。
【关键词】妊娠；高脂血症；急性胰腺炎
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）14-0278-03
妊娠合并急性胰腺炎虽然发病率不高，但起病急，病情进展快，是迅速危及患者及胎儿健康的妊娠合并症之一。2016年10月，我科收治1例妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎的患者，经过及时治疗和精心护理，病情得以及时控制、好转转入普通病房。现将护理体会报告如下：
1.临床资料
患者，女，28岁，因“停经38+5周,恶心、呕吐伴腹痛1d余”于2016-10-11 06:20拟“妊娠合并急性胰腺炎”收入妇产科。入院时意识清楚，体温37.2℃、脉搏130次/分、血压117/83mmHg、呼吸36次/分，相关检查：妇科：有自发性宫缩，频率20秒/2分钟，伴阴道见红；CT：胰腺周围片状低密度影，胰头水肿；血气分析示PH：7.325、BE：-16mmol/L、Ca2+ ：1.71mmol/L,淀粉酶：777U/L、脂肪酶1483U/L，尿淀粉酶：>7250U/L、白细胞：7.1×109/L、红细胞平均压积：38.3%。入院诊断：（1）G2P1孕38+5周待产LOA；（2）妊娠合并急性胰腺炎；（3）代谢性酸中毒。予禁食、抑酸、抑酶、抗炎、补液扩容，持续胎心监测。
于当日09:05在全麻下行“子宫下段剖宫产术+腹腔冲洗+营养性空肠造瘘术”，术程2小时35分，以LOA助娩一活女婴，Apgar评分9分-7分-10分，送特婴室观察；放置盆腹腔引流管五根：胰腺下缘、右侧结肠旁沟、胰头周围、左侧结肠旁沟、子宫直肠窝，入量：晶体液2375ml、代血浆500ml，出量：尿量400ml、出血量400ml、乳糜状腹水1000ml。术毕于11:20转入ICU。入室时患者全麻未醒，气管插管在位，予以机械通气，SIMV+PSV模式，行心电监测，ABP及CVP监测；鼻胃管带入行胃肠减压，腹部伤口敷料清洁，腹带固定，空肠造瘘管在位，盆腹腔引流管5根接引流袋，见少量淡血性液体，腹胀，肠鸣未闻及，宫底硬，在脐下一指。血气分析示：PH 7.31、Ca2+1.09mmol/L、BE -9.3mmol/L、Hb 130g/L、Lac 1.4mmol/L。转入诊断：G2P2孕38+5周已产LOA、妊娠合并急性胰腺炎、代谢性酸中毒。术后行血生化检查，留取血培养，予补液、抑酸、抗炎、抑制胰腺外分泌及胰酶活性等治疗。术后4小时麻醉清醒。术后10小时，血TG示69.37mmol/L,考虑高脂血症所致胰腺炎，予以股静脉穿刺置管行血浆置换，结束后间歇期行CVVH治疗。术后第一天，行SBT试验成功后撤机拔管，并再次行血浆置换。术后第二天至术后第四天给予阶梯肠内营养，术后第五天呼吸、循环、内环境稳定转入普通病房继续治疗。
2.护理
2.1 病情的监测与护理
2.1.1循环系统的监测 由于患者产后早期血液在体内重新分布，循环血量增加，血液稀释[1]，而胰腺炎患者由于SIRS 引起毛细血管渗漏综合征，导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩[2]，所以患者循环血量的变化复杂，加之患者处于围术期，有出血的风险，为此，术后我们密切观察患者的生命体征、记录每小时出入量、监测CVP、红细胞压积及血红蛋白、观察产后出血量及引流液的色、质、量，发现异常，及时处理，维持循环的稳定。患者术后7小时HR137次/分、MAP60mmHg、CVP6cmH2O、HCT39%,在按压宫底阴道出血少、宫底硬、各引流管内无大量血性液体、血红蛋白及红细胞压积未明显下降的情况下排除活动性出血后进行补液并加用小剂量去甲肾上腺素维持，3小时后HR116次/分、Map79mmHg、CVP11cmH2O、尿量70ml/h、HCT31%。补液过程中注意补充电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。
2.1.2腹部体征的观察和护理 （1）动态观察：术后通过视、触、叩、听及问诊来观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音、腹部皮肤色泽的变化、宫底高度等。由于在腹部触诊时子宫收缩容易影响判断，所以注意区分子宫收缩与肌紧张，并在子宫收缩间歇期行腹部触诊。（2）疼痛管理：由于该患者是一个多因素疼痛的患者，包括子宫收缩痛、腹部切口痛以及胰腺炎引起的疼痛，而剧烈疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括约肌痉挛，加重病情[3]。所以我们密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间,有无腹胀、有无伴随恶心呕吐等症状，区分疼痛来源的同时做好疼痛的管理：患者麻醉未醒时采用CPOT评分：1分，麻醉清醒后采用NRS评分：4分，无恶心呕吐、腹胀的加重，遵医嘱给予芬太尼及艾贝宁镇痛镇静治疗，并根据镇痛镇静的目标：CPOT评分→0～1分，NRS评分→0～3分，Rass评分→0～-2分来进行调节。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆镇痛镇静治疗后，NRS评分0～1分，Rass评分0～-1分。在此期间，患者无恶心呕吐、腹胀的加重，血尿淀粉酶及脂肪酶没有持续升高。
2.1.3引流管的观察与护理 患者术后携带多根引流管，包括胃肠减压管及盆腹腔引流管，而减少胰腺分泌及胰周坏死物质的充分引流不容忽视，对患者病情的转归有重要影响，因而要做好各引流管的护理：①建立导管标识，注明导管名称、置入部位及置入深度,以利辨别，了解每根引流管的治疗作用、位置，做到心中有数②用胶布妥善固定引流管，嘱患者不可将引流管拔出，引流管保持足够的长度，翻身或改变体位时，注意防止脱出③防止各管道扭曲、折叠、受压，定时挤捏，并准确记录色、质、量，如有脱落坏死组织、稠厚脓液或血块堵塞管腔，用20mL生理盐水缓慢冲洗, 无法疏通时及时通知医生。若突然出现不明原因的高热、寒战、腹痛，甚至血压下降，应仔细检查各引流管是否脱落、堵塞，如有异常，立即报告医生，并及时处理。
2.1.4并发症的观察 记录出入量，观察有无少尿或无尿，监测尿素氮、血肌酐的变化，观察呼吸的频率节律及深度，监测氧合及氧合指数，警惕肾功能不全及ARDS的发生，发现异常立即汇报。
2.2 专科治疗的护理
2.2.1血浆置换联合血液滤过治疗的护理 指南指出对于高脂血症短时间内要将甘油三酯尽量降至5.65mmol/L[4]。采用血浆置换联合血液滤过治疗可以去除循环中的乳糜微粒，快速、有效降低血脂，及时清除过多的细胞因子和炎性介质。患者术后给予两次血浆置换，总量5175ml，时间为3.5h，间歇期行血液滤过，时间12.5h，此期间做好相应的护理：（1）出血征象的观察：血滤管路预充时使用肝素钠，预充结束后等待0.5h，使血滤管路、滤器充分肝素化。因患者处于围术期，血浆置换前给予肝素负荷量静推，治疗过程中无肝素抗凝，血液滤过时使用枸橼酸抗凝。注意观察穿刺点有无渗血、皮肤黏膜有无出血点等出血征象、阴道的出血量及引流管的色、质、量。（2）生命体征的观察：血压、脉搏、心率、中心静脉压是治疗中需观察的有效循环指标，尤其是治疗开始的15min，治疗时血流速度均由50ml/h逐渐增加，治疗过程中及时调整置换液量和滤出液的速度。（3）输血反应的观察：由于输入大量血浆，患者血浆置换前给予地塞米松、葡萄糖酸钙静推预防输血反应，期间严密观察患者有无发热、寒战、瘙痒、皮疹、肢体抽搐等输血反应，发现异常及时处理。（4）监测钾、钠、钙等电解质，及时调整置换液的配方。（5）治疗过程中严密监测各参数包括血流量、动脉压、静脉压、跨膜压，观察滤器颜色的变化以及静脉壶内是否有血凝块，以判断是否有凝血现象，出现异常及时处理。（6）观察滤出的血浆的颜色：该患者滤出的血浆呈黄色，如出现茶色或红色表明溶血或滤器破膜的发生，及时汇报。（7）严格无菌操作，及时更换血袋或置换液。治疗结束后，患者甘油三酯由 69mmol/L降至4.42mmol/L、体温由39℃降至37.2℃。股静脉置管于术后第二天拔除。
2.2.2早期阶梯肠内营养的护理 有研究显示，早期肠内营养不仅能改善患者的营养状态，而且可有效刺激肠道蠕动，保护机体肠粘膜的功能，减少肠道菌群易位，降低感染风险。为早期开展肠内营养，病人术中放置了空肠造瘘管。在肠内营养过程中注意营养液的速度、浓度及温度，每4h用温开水冲洗空肠造瘘管，并严密监测肠内营养反应。术后第二天，在确认患者无腹胀、腹痛加重的情况后，经空肠造瘘管给予灭菌水500ml以30/h持续注入，促进肠功能恢复。术后第三天，经空肠造瘘管给予5%葡萄糖500ml以30ml/h持续注入，11:00肛门恢复排气，但肠鸣音未闻及，18:00主诉腹胀加重，予开塞露一只纳肛后解大便一次，主诉腹胀减轻后继续肠内营养。术后第四天给予百普力稀释液500ml(百普力250ml+灭菌水250ml)，滴速30ml/h， 无腹胀、腹痛加重。
2.3 产后护理
2.3.1观察子宫复旧及恶露情况 术后每30min按压宫底1次，至4h/次，以后2次/d；每日测量宫底高度：术后当日在脐下一指，以后每日下降1～2横指，宫底圆而硬；观察恶露的情况：手术当日为100ml的血性恶露，以后逐渐减少，至术后第三天为少量淡血性的恶露，呈血腥味，无臭味；及时更换会阴部护垫，予会阴擦洗 2次/d。
2.3.2早期进行乳房护理干预 当母乳喂养需要暂时推迟或中断时，应帮助母亲建立和（或）维持泌乳，为开始或恢复哺乳做准备。患者术后第一天生命体征平稳后，向患者讲解母乳喂养的好处及解释疾病恢复后可继续母乳喂养，在患者有此意愿后，开始帮助并指导其按摩乳房，并挤奶，每3h/次，20～30min/次，并帮助患者每日用温水清洗乳头、乳晕。在ICU期间患者能排出少量乳汁维持正常的泌乳，无乳汁淤积导致的乳腺炎。
3.体会
妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎往往发病急，病情进展快，一旦发生，可能威胁到母婴的生命安全，需提高警惕、早期识别，多学科合作，在综合对症治疗的基础上结合有效的血液净化治疗方式快速降低患者血脂，妊娠足月时及时终止妊娠，可控制疾病发展。护理上：胰腺炎及产后循环不稳定，加强病情监测，观察有无活动性出血，维持循环的稳定；做好疼痛的管理促进患者的舒适，在镇痛镇静的同时结合其他症状及指标判断病情的变化；做好引流管的护理，减少胰腺分泌，充分引流胰周坏死物质；早期肠内营养促进肠功能的恢复；加强产褥期的护理，维持正常泌乳,为后期哺乳做准备；加强心理护理，防止产后抑郁等，从而促进患者康复。
【参考文献】
[1]韩红梅，朴熙绪．妊娠合并高脂血症性胰腺炎治疗进展[J].世界华人消化杂志，2011，19(35):3623-3628．
[2]李力.妊娠合并急性胰腺炎的临床特征[J].实用妇产科杂志，2009，25（6）：324-326.
[3]任建华主编.产科护理手册[M].第2版，北京:科学出版社，2015:157-158.
[4]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J].临床肝胆病杂志，2015，31(1):17-19.
论文作者:陈蓉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第14期
论文发表时间:2017/5/25
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