（浙江大学医学院附属第二医院；浙江杭州310009）
【摘要】目的：分析临床操作中可能产生破伤风抗毒素皮试阳性结果的原因，从而提出切实可行的改善措施。方法：选择我院急诊科TAT皮试患者2000例进行归纳分析并提出改进措施。结果：TAT皮试的高阳性率主要与护理因素相关，其次是患者本身因素。结论：降低TAT皮试高阳性反应着重在于改善临床相关护理措施，考虑特定病人客观因素，正确规范判断TAT皮试结果。重视加强患者健康宣教。
【关键词】TAT皮试；皮试阳性；影响因素；改进措施
TAT是一种用于预防破伤风的免疫马血清类药物，是临床上预防破伤风最常用的首选药物。TAT是动物血清，对人体而言是一种异体蛋白质，很容易发生变态反应，一旦发生过敏性休克，可迅速死亡，相当危险[１]。因此，准确判断 TAT 皮试结果至关重要。在实际临床工作中由于多种因素影响致皮试结果判断阳性率增高，影响正常治疗和增加护士工作量。现在对破伤风抗毒素皮试结果高阳性率原因进行分析。
临床资料
选择2015年1月1日至12月31日期间需注射TAT预防破伤风感染患者2000例进行观察，其中男性患者1025例，女性患者825 例，儿童150例 ，年龄在3至79岁。经过详细询问病史，所有患者均无皮试药物过敏史。阳性患者需脱敏注射总计46人。
2.分析原因
2.1 护理因素
2.1.1皮试液配置浓度不精确。(1)传统方法配制的破伤风抗毒素皮试液浓度远远高于标准要求，导致假阳性率过高。TAT试验液配制：要求每毫升皮试液含TAT150IU，传统TAT过敏试验液配制方法是每支1ML含TAT1500IU，取0.1ML（含15IU）。而临床上所用的江西生物制品研究所生产的TAT，安瓿上没有注明剂量，只注明浓度为1500IU，实际抽吸为O.7ML。如果按传统的配制方法，最后配制的皮试液0.1ML 所含浓度为34IU，大大高出标准要求15IU。 浓度过高，容易产生假阳性反应，影响皮试结果。（2）破伤风抗毒素注射液为表面活性物质的高分子化合物溶液。当护理人员先在注射器内吸取一定量破伤风抗毒素后再吸取生理盐水时，由于注射器的吸力，生理盐水进入注射器中有一定的冲力， 该冲力对管内少量的破伤风抗毒素起了强烈搅拌作用，因而导致泡沫的产生而影响药液剂量[２]。(3)注射器死腔容积对药液剂量的影响,注射器死腔问题严重影响着抽吸药液量的准确性
2.1.2皮试前皮肤消毒措施不当。(1)传统TAT皮试常规采用75％酒精对皮肤进行消毒，由于酒精具有刺激性且有部分患者对酒精过敏，容易对TAT皮试结果判定造成影响，增加了假阳性率。在夏季， 尤其对于儿童、皮肤白嫩妇女、发热及高龄患者，由于皮肤角质层结构特点与表皮层薄等诸多因素，此类人群皮试结果假阳性率更高。（2）聚维酮碘消毒后，有色碘在局部皮肤着色，从而一定程度上干扰皮试结果的判断
2.1.3护理人员皮试操作方法不当。(1)皮肤消毒液使用过多，使用皮肤消毒液过多后又用棉签反复擦拭，增大了对患者皮肤的刺激，无法判断是由过敏还是消毒液引起。（2）进针部位不准确。在皮试中由于刺入过深或部位上过上，对皮肤产生机械性损伤，可使红晕增大。(3)进针方法不正确 皮内注射时进针方向与前臂横纹肌垂直，使皮肤产生机械性损伤，加上药液逆流阻力大，易使受试者产生撕裂样疼痛，造成阳性结果几率增高。
2.1.4皮试判断结果的偏差：(1)皮试判断标准的差异。传统皮试判断标准为阴性：皮丘直径≤1cm,周围无红晕，无伪足，无全身反应；阳性：皮丘＞1cm，周围有红晕伴伪足，抑或出现其他过敏反应。传统的皮试判断方法，阳性率可高达75.8%~99%[３]。(2)皮试判断时间的长短差异。观察时间过短，很有可能引起皮试结果出现假阳性，TAT皮试后15 min皮肤刺激反应最为强烈，此时观察结果阳性率高，如观察时间延长5min～10min，则假阳性率明显降低。(3)低年资护士业务能力、专业理论知识、护理风险防范意识及临床工作经验欠缺，护士无法明确判别是否为阴性，为保证患者安全，主观上判别为阳性。
2.2 患者本身的因素
2.2.1 根据过敏反应发生的分子机制，认为遗传因素和环境因素决定其发病，人类白细胞抗原（HLA）是调控人体特异性免疫应答和决定疾病易感性个体差异的主要基因系统即患者或家族个体体质和遗传背景，对某些抗原易产生IgE 抗 体，此类患者有高度过敏倾向。
2.2.2 患者饮酒及饮酒时间长短对于皮试阳性的干扰。在患者饮酒后，儿茶酚胺的物质会不断地上升，引起钙超载的现象[４]，这时候的血浆的钙离子浓度就骤然的下降，使机体处于一种高敏感的状态，导致体内产生很多的抗体，这些抗体有可能与一些破伤风抗毒素进行结合，增加了破伤风抗毒素皮试过敏反应的几率。再者，由于酒后患者的机体处于一种比原来机体更为兴奋的特殊状态，血液循环非常快，从另一个方面看破伤风抗毒素本身就含有大量的异体蛋白质，这样经过反应后，就导致饮酒者体内的酒精代谢物积聚，更容易引起过敏反应。
2.2.3 揉搓或摩擦皮试处。部分患者在皮试后用手揉搓或被衣服摩擦局部，使皮丘周围红晕增大出现假阳性反应。
2.2.4 患者精神心理因素。 一些患者由于出现损伤后疼痛，活动受限，空腹等因素，使患者精神紧张恐惧后诉说胸闷恶心，自觉皮试处皮肤痒感导致皮试结果假阳性。
3.改进措施
3.1 改进护理因素导致的皮试阳性结果
3.1.1 规范配置皮试液浓度。：每支安瓿内含TAT1500IU。加生理盐水0.3ML(因原液只有0.7ML），使安瓿内药液配成浓度1500IU/ML。然后用1ML注射器 先抽取生理盐水0.83ml[加上注射器内已残留的0.07ml（注射器死腔容积0.07ml） 实际上是0.9ml]．再抽取药液0.1ml充分摇匀（15IU/0.1ml）。
3.1.2 正确有效的皮肤消毒措施。先用75％酒精消毒皮肤，再用0．9％生理盐水擦拭皮肤，其皮肤表面细菌培养合格率最高，也能降低皮试的假阳性率，但仍存在13％假阳性率[５]。我们采用生理盐水皮肤擦拭2次，200例皮试病人无一例感染，在符合院感标准的程度上降低了TAT皮试假阳性的问题，同时大大降低了我们观察病人皮试结果的难度。
3.1.3 提高操作者皮试技术。改进皮内注射进针方法，部位：皮试进针时动作轻柔，皮试时在前臂掌侧横纹上2-3横指正中与碗横纹皮肤平行进针，减轻对局部皮肤的刺激，选用合适注射器，避免注射针头过大过钝以及注射药液过多，从而降低破伤风抗毒素皮试的阳性率。
3.1.4 根据临床经验以及新的皮试指南改进皮试判断的标准。新的皮试指南推荐皮试的最佳观察时间为20 min～30 min，目前我院统一的TAT观察时间为30min,应用新的皮试判断标准：阴性：皮丘直径≤2cm，红晕＜5cm,全身无反应。阳性：局部皮丘红肿硬结．直径>2cm。红晕≥5cm,伪足≤3个，无其他过敏反应。强阳性：局部皮丘红肿硬结。直径>2cm。红晕≥5cm,伪足＞3个，和或有其他过敏反应。
3.1.5 合理排班，严格双人核对。采用科学合理的排班方式，双人双班， 新老搭配，充分发挥高年资护士传帮带作用，在破伤风皮试的操作中，由高年资护士对破伤风皮试结果进行把关，双人查对，帮助低年资护士有效避免由于临床经验不足，不能识别破伤风皮试假阳性从而造成的误判，保障医疗安全，减少医疗纠分。
3.2 减少因患者自身因素引起的皮试阳性结果。提高患者的相关健康宣教。
3.2.1考虑到某些特定患者自身因素的影响，我们将初判为“阳性”的病例组群患者进一步进行分类:
一类患者：直接判断为阳性；二类 患者：在对侧前臂相同处做生理盐水对照试验，15min后根据试验结果进一步甄别，若局部出现类似反应，则判断为假阳性；三类患者：对皮丘、红晕进行测量，分别于延时5,10,15min对皮丘红晕逐次观察测量，在任一时点，浅色红晕渐缩至﹤1cm 者，则判断为假阳性。
3.2.2 做好宣教和告知工作，仔细询问饮酒史，注射破伤风抗毒素后一周内禁止饮酒。
3.2.3 做好心理护理 皮试前给与患者解释和安慰，缓解其紧张心理。告知患者避免揉搓或衣服摩擦皮试部位。尽量避免患者空腹状态下进行皮试。
4 讨论
肌肉注射破伤风抗毒素1500单位是一种被动免疫法，是预防破伤风的主要手段之一，也是最经济最有效的方法。但是在实际临床工作中由于多种因素影响致皮试结果判断阳性率增高，影响正常治疗和增加患者经济负担[６]。所以具体的综合分析了以上各项影响破伤风抗毒素皮试阳性结果的因素，从操作者护理的角度出发，结合患者本身的特定差异总结出：破伤风的观察结果主要与皮试液的配置，消毒方法，皮试操作技术，判断标准，患者自身因素，饮酒时间等有关，因此在做破伤风抗毒素皮试时，应从这几方面加强质量控制，规范措施，综合考虑，避免单一判断，避免以病人安全为由，自我主观判断，同时加强病人的宣教，增强患者的心里素质，缓解紧张心里，避免带入式的诱导病人出现不客观的主观不适体验，从而降低破伤风抗毒素皮试阳性率，提高结果判断的准确性。这需要我们在以后的临床工作中不断的总结和探讨。
【参考文献】
[1] 李芬，才战军，孔令娜. 破伤风抗毒素皮试假阳性原因分析与护理对策[J]. 河北联合大学学报：医学版，2012，14（2）：248.
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[3]陴丽,采小岩．破伤风的安全使用[J]．解放军护理杂志，1998，12(4):52．
[4] 马忠金, 刘东楠, 刘慧霞. 破伤风抗毒素皮试结果的判断标准及安全注射方法 [J]. 当代护士(专科版 ),2011,09:143-144.
[5]李丽娜,赵红梅, 陈秀燕.改进破伤风抗毒素皮试皮肤消毒的临床研究[J].内蒙古中医药，2014,33(27):29-30.
[6]严志明，朱凌，刘苗凤等.分类判断和延时甄别排除药物皮试假阳性结果的研究[J]. 安徽医药,2014 ,18（12）:2395-2397.
论文作者:陈姣云
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月下第18期
论文发表时间:2017/12/5
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