浙江金华市中心医院 浙江金华 321000
血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thromboeytopenie purpura，TTP）叉称为Moscheowtz综合征，其典型临床表现包括发热、血小板减少、微血管病性溶血贫血（MAltA）、神经系统症状和肾脏损害五大主征；典型病理改变为徽循环广泛透明血栓形成，引起相应供血的组织器官功能障碍。该病临床症状及体征变异度大，容易误诊或漏诊，且病死率高。为提高TTP的早期诊断水平及深入研究其发病机制及治疗方法。现对我院收治的11例病人的病历资料进行回顾分析，以总结其临床特征，减少误诊，提高治疗水平。
1.临床资料
1.1基本情况
一般资料11例患者均为我院2012年8月至 2017年8月期间收治的TTP患者，其中男性7倒，女性4例，年龄43—67岁。所有患者依据血液病诊断及疗效标准诊断标准予以确诊。
1.2临床特征
11例TTP患者均急性起病。1例并存自身免疫性疾病（干燥综合征），2例伴肺部感染；1例放疗诱发，7例患者无明显诱因。11例患者中3例（27.27％）在有效治疗前或治疗过程中出现了典型“五联”征。11例（100％）均出现血小板减少，9例（81．81％）伴不同程度的神经精神症状；8例（72.72％）伴微血管病性溶血性贫血（MAHA）；7例（63.63％）伴发热；5例（45.45％）伴肾功能不全。11例患者总胆红素中位数为73.8mmol／L（正常参考值2～25 mmol／L）；直接胆红素中位数为 10.6mmol／L（正常参考值0～14 mmol／L）；11例患者LDH中位数为1105U／L（正常参考值85～227 U／L），其中8例（％）患者LDH>1 000 U／L。5例肾功能异常患者血肌酐中位数为151umol／L（正常参考值40～135 umol／L），尿素氮中位数为10．5 mmol／L（正常参考值3．20～7．14mmol／L），外周血找破碎红细胞，破碎红细胞百分比3%-5.5%。
外送苏州大学附属第一医院血浆ADAMTSl3活性及抑制物测定结果：11例TTP 患者中9例行ADAMTSl3检测，其中1例检测结果正常，其余8例患者血浆ADAMTSl3活性<5％。在8例ADAMTSl3活性缺乏患者中血浆ADAMTSl3 抑制物检测结果为阳性。
1.3治疗方法
所有患者一经诊断即给予血浆置换治疗，其中4例联合地塞米松针免疫抑制治疗，1例患者血浆联合地塞米松针、硫唑嘌呤胶囊治疗效果不佳，在发病后15天开始予美罗华（375mg/m2）治疗。
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1.4 愈后
7例病情进展迅速，在确诊3天内死亡，其他4例在经过上述治疗后血象明显改善，神经系统症状改善，好转出院。
2.讨论
TTP属于临床急重症，发病率约为3．7／100 万，好发年龄10～40岁，女性多见，男女比例约为 1：2。我院近5年诊治的11例TTP患者以血小板减少（100％）、贫 血（90.90％，其中MAHA72.72%）及神经精神症状（81．81％）多见，仅少数 患者（27．27％）有典型“五联”征表现。因此，当患者出现原因未明的血小板减少、溶血性贫血及神经精神症状时应考虑TTP可能。该11例患者均有血小板计数减少（大多数<30×109／L），血LDH明显升高、总胆红素水平增高，外周血破碎红细胞比例增高也十分常见。有研究表明在临床判断TTP 病情及疗效评估等方面，年龄、血小板计数、LDH及总胆红素等指标均有一定的参考价值。迄今为止PE仍是TTP最佳的治疗方法，该疗法使TTP 患者的病死率从90％降至10％～20％，但至少有30％～60％患者会在PE治疗后复发【1】。1例患者治疗过程中出现神经系统症状加重，MRI提示脑梗塞，MRI 对于 TTP的 神 经 精 神 损害的影像学诊断敏感性较头CT更高，多发性和双侧性可能为其特点，表现多发性脑梗死和对称型白质脑病，白质病变多在后部。梗死的特征为病变于大血管分布不相符合以及一定程度的可逆性。影像学的可逆性是微血管管腔严重狭窄而非完全闭塞所致，与临床表现的波动性相对应［2］。该病人使用地塞米松针联合硫唑嘌呤胶囊免疫抑制，多次血浆置换后血象无改善，神经系统症状和体征无好转，在发病15天使用了美罗华治疗，使用美罗华2周左右患者神志转清，血象好转，病情明显改善。美罗华治疗TTP机制为与成熟B淋巴细胞表面CD20分子结合，通过补体依赖细胞毒作用和抗体依赖细胞毒作用靶向清除外周血Ｂ细胞，从而抑制ADAMTS13抗体的生成。利妥昔单抗清除外周血Ｂ淋巴细胞的中位时间为3ｄ（1~14d）［3］。目前利妥昔单抗已推荐作为血浆置换效果不佳患者急性期的常规治疗，并取得了较好的成绩。利妥昔单抗可增加ADAMTS113活性、缩短血小板恢复时间、延长血浆置换间隔、有效预防或降低TTP复发。
综上所述，TTP的诊断依赖临床资料综合分析，其中早期检测血浆ADAMTSl3活性有助于TTP的临床诊断，目前PE仍作为首选方案，联合糖皮质激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗可进一步降低病死率及复发率。如何更有效地治疗初发难治及慢性复发TTP仍是目前的难题，治疗药物剂量、疗程、方案的优化及新型药物的研究是目前的热点，以上影响预后因素的明确，均有待于大宗临床研究来进一步证实。
参考文献：
[1]McDonald V，Manns K，Mackie IJ，et al，Rituximab pharmacokinetics during the management of acute idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura[J].J Thromb Haemost，2010，8（6）：12011208.DOI：0.1111/j.15387836.2010.03818.x.
[2]KimJW，KimI，Oh KH，etal. Therapeutic plasma exchange inpatients with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome the 10-year experience of a single center【J】Hematology，2011，6（2）；73-79
[3]George JN．How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome[J]Blood，2000，96（4）：1223一1229
论文作者:彭静,胡慧仙,魏斌,李鸽,骆超,何芳
论文发表刊物:《健康世界》2017年24期
论文发表时间:2018/1/18
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