普春丽
云南省曲靖市第一人民医院 云南 曲靖 655000
【摘 要】目的：总结风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术后护理干预措施和效果。方法：通过对13例风心病瓣膜置换术患者术后实施密切病情观察、体位与活动、基础护理、各种引流管护理、避免心衰护理、用药护理、饮食营养指导、心理护理、出院健康宣教等全方位护理干预，促进患者早日康复。结果：13例患者术后均无护理并发症，较快康复出院，疗效满意。结论：风心病瓣膜置换术后的护理是一项全方位、综合的工作过程，对患者实施身心整体精心护理不仅是手术取得成功的保证，更能有效避免术后并发症的发生，促进患者早日康复，缩短住院日，降低住院费用。
【关键词】风心病；瓣膜置换术；整体护理
【中图分类号】 【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-
风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和/或关闭不全。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。患者患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。往往病程较长，心功能受损程度大，内科药物治疗效果不佳。心脏瓣膜的疾病和功能失调是世界范围内致残、生活质量降低及心血管疾病患者过早死亡的主要原因。对于严重的心脏瓣膜疾病，最终的治疗是人工心脏瓣膜的替换。[1]随着现代麻醉、体外循环技术的提高，外科手术机械瓣膜替换是治疗风湿性心脏病并重度心功能不全的有效方法，而术后护理对病人的手术预后起着重要的作用。我科2012年9月—2014年4月在低温体外循环下施行心脏瓣膜置换术13例，对患者术后采取了有效的护理干预，所有患者手术顺利康复，无护理并发症，取得满意效果。现将护理体会总结如下。
1 资料
本组13例患者，为2012年9月至2014年4月收住我科行心脏瓣膜置换术的患者，其中男7例，女6例，年龄32～60岁，平均年龄46.7岁。其中主动脉瓣置换术2例，二尖瓣置换术3例，二尖瓣瓣膜置换并三尖瓣探查术3例，双瓣膜置换术3例，二尖瓣、主动脉瓣置换并三尖瓣成形术2例。
2 护理措施
2.1 注意病情观察
2.1.1生命体征观察 密切观察患者意识、体温、心率(律)、呼吸、血压及指脉氧饱和度变化，准确记录出入量。注意患者主诉，观察与心衰有关症状和体征，包括与活动、体位有关的呼吸困难以及呼吸困难加重伴咳嗽、咳痰、腹胀、心率加快、肺部啰音等，发现异常情况及时报告值班医生，必要时积极参与抢救。
2.1.2 伤口观察 观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。
2.1.3 各种管道观察 输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤；临时起搏器导线固定稳妥，是否处于正常工作状态；心包、胸腔引流管及尿管按照导管护理常规进行，一般术后第1日可拔出尿管，拔管后注意观察患者自解小便情况。
2.2 体位与活动
2.2.1 体位 全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧；全麻清醒后手术当日心功能Ⅳ级予半卧位,心功能Ⅲ级予以卧床休息或半卧位,半卧位有利于膈肌下移,增加肺通气,减少下肢静脉回流。
2.2.2 活动 术后第1日，指导患者在床上运动；术后第2日，可在搀扶下适当下床沿床边活动；术后第3日，可在搀扶下适当屋内活动；术后第4日起，适当增加活动度。活动能力应当根据患者个体情况，循序渐进，对于年老或体弱患者应当相应推后活动进度。[2]
2.3 重视基础护理
2.3.1 做好患者口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作，保持“三无、六洁”，使患者心情愉悦，减少感染几率。
2.3.2 要予病人保暖，避免受凉；及时清除痰液，保持呼吸道通畅，防止呼吸道、伤口感染，必要时使用抗生素预防感染。
2.3.3 病房要注意通风，保持病房卫生，定时紫外线消毒。
2.4 心包、纵膈、胸腔引流管护理
2.4.1 固定 引流瓶妥善挂于床边，低于胸壁引流口平面60-100cm,水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm。保持足够长度，利于患者翻身，避免牵拉脱出；告知患者引流管的重要性，切勿自行拔出。
2.4.2 通畅 术后当日每30-60min挤捏引流管1次，保持通畅；[3]挤捏引流管时观察固定管道的缝线是否松动，挤捏时不可牵拉脱出。
2.4.3 观察并记录
2.4.3.1 观察引流液颜色、性状及量；正常情况下手术当天引流液为暗红色，24小时量小于400ml。如手术当日引流管内出现大量鲜红色血性液体＞200ml/h,或术后24小时后仍有新鲜血液流出，应及时通知医生，给予止血药物或输入血小板、凝血因子等，必要时再次手术止血。
2.4.3.2 观察胸腔闭式引流管水柱波动情况，结合胸部X线片判断患者肺复张情况，观察患者置管周围皮肤有无积气。
2.4.4 活动 患者下床活动时，需将引流管夹闭，以防导管脱落、漏气或液体返流。
2.4.5 拔管 心包及纵膈引流液量24小时小于50ml；胸腔闭式引流管水柱波动不明显，胸部x线片提示肺复张良好。拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸、伤口渗液及出血，有异常及时通知医生。
2.5 避免心衰诱因
2.5.1 避免输液速度过快：过快输液急剧增加心脏负荷，容易诱发心衰。所以要注意输液速度，一般20-30滴/min匀速输注。
2.5.2 疼痛护理
2.5.2.1 评估患者疼痛情况；对带有镇痛泵（PCA）患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。
2.5.2.2 协助患者有效咳嗽咳痰。由于术后疼痛，患者常不愿意咳嗽，向患者讲解咳痰重要性，可用a糜蛋白酶、盐酸氨溴索等超声雾化湿化气道，适当拍背，鼓励指导患者咳嗽排痰，咳嗽时可帮助患者按压伤口，减轻疼痛、牵拉刺激。
2.5.2.3 使用镇痛镇静药物 疼痛影响咳嗽咳痰、深呼吸以及情绪，尤其是耐受性差的病人，必须及时遵医嘱给予镇痛药物，必要时予以镇静药物治疗，避免疼痛诱发或加重心衰。
2.5.3 注意保持大便通畅 用力大便加重心脏负荷，诱发心律失常及心衰。应予流质、半流质、易消化食物，防止便秘。对大便不畅者，可使用开塞露、果导等协助通便。病人大便时要有人陪护，观察病人呼吸、心率(律)以及自觉症状情况。
2.6 用药护理
心脏术后患者口服药种类较多，护士要了解药物的毒副作用，做到送药到手，看服到口，并严密观察病人用药后反应，确保用药的安全有效。换瓣术后国际标准化比值INR维持在1.8-2.2之间，血钾4.5-5.5mmol/L之间，护士要根据患者电解质及凝血结果调整抗凝药华法林的剂量及补钾量。
2.7 饮食指导营养支持
2.7.1 营养饮食 心脏手术作为重度创伤，术后机体出现应激反应，机体蛋白质被分解来供给能量，呈现负氮平衡状态。应鼓励患者进食有营养的食品,如瘦肉,鱼,鸡蛋,水果和时令蔬菜等，并给予易消化的软食,如混沌,面条,稀饭等。 心功能较差的患者应限制入水量及高盐食物，不宜摄入大量含水量多的食物，以免增加心脏负担。少食对抗凝药物有影响的食物，如动物肝脏、胡萝卜、菠菜及其它含叶绿素蔬菜等。
2.7.2宜少食多餐,食量不可过饱,更不能暴食,以免加重心脏负担。饮食要新鲜,卫生,以防腹泻加重病情。小儿要控制零食、饮料,不要食用不清洁、过期或含色素及添加剂较多的零食。
2.7.3 注意对抗凝药物治疗有影响的药物和食物。增强抗凝作用的药物有：甲硝唑、阿斯匹林、肝素、酒精、广谱抗菌素。降低抗凝作用的药物及食物有：催眠药、利福平、雌激素、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄等。请注意：这些影响抗凝的药物或食物并不是绝对不能吃，短暂服用这些药物或正常的均衡饮食一般不会有很大影响，应注意不可过多或长期食用。
2.7.4 可适当多吃含钾量高的食物，如香蕉、马铃署、黑枣、杏仁、核桃、花生等。
2.8 重视心理护理 温和的语气与病人交谈，耐心解释、安慰、鼓励患者，尽量满足患者需要，减轻患者焦虑、恐惧心理。
2.9 出院指导
制定适合个体的出院指导，向患者介绍疾病、生活、用药常识及复查时间，定期复查凝血及血钾，使国际INR比值及血钾维持在正常水平。明确疾病防治的长期性。
2.9.1 日常生活 休养环境应舒适安静，室内温、湿度适宜，空气新鲜，避免受凉感冒，不要过分劳累；保持心情愉快，避免情绪过于激动；生育期的女患者应做好避孕，以免妊娠增加心脏负担，术后若想生育，必须在孕前请专科医生评估心功能状况、调整抗凝药剂量。
2.9.2 饮食 注意饮食搭配，少量多餐，忌烟酒、咖啡及刺激性食物，心功能差者要限制钠盐摄入，应用利尿剂者要观察尿量及体重的变化，保持摄入量与尿量基本平衡。
2.9.3 活动 术后应休息3～6个月，再根据恢复的具体情况，适当增加活动和劳动。活动或劳动后心率增加应控制在不超过正常15%。如休息时每日平均心率80次/分，则活动度不宜使心率超过92次/分(80+12=92)。劳动过度，可使体力削弱，链球菌乘机活动，引起咽喉炎、感冒，致病情恶化。
2.9.4 药物
2.9.4.1服用强心利尿药 应遵医嘱定时定量规律服用，不可随意中途停药、换药、或增减药量，服药时进行自我观察，如有不适或不明白的问题应及时到门诊就诊或与医生联系。
2.9.4.2 服用洋地黄和抗凝药 置换生物瓣需要在术后半年服用阿司匹林低强度抗凝治疗，置换机械瓣则需要终生服用抗凝药物。根据医嘱服药，避免漏服，不可补服。告知患者注意观察用药后的反应。抗凝不足可导致血栓形成、栓塞及机械瓣功能障碍；抗凝过度可导致明显的出血倾向，出现皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、便血、心脏压塞，女性患者可出现月经过多，严重者可发生脑出血引起脑卒中。如出现以上情况，立即就医。服用洋地黄药物的患者，应教会其测量脉搏，出现心率小于60次/分、黄视、绿视，暂停服用洋地黄。[4]
2.9.4.3 关于停止抗凝治疗 告知患者术后若需要做其它手术，要积极告知医生正在服用抗凝药，配合医生合理停用抗凝药。许多小手术如拔牙等以及容易控制部位的出血并不需要停用抗凝血药。但术前INR宜维持在2.0（Ⅰ类建议，B级证据）。大手术前应暂停抗凝药（INR＜1.5），并使用静脉肝素，在术前6h停用肝素，术后6-12h恢复使用。[5]
2.9.5 复查 术后定期门诊随访，复查抗凝酶原时间、血常规、血钾等。出院早期隔1～2日复查一次凝血，连续3～4次若INR值稳定，可改为每周查2次，INR值仍稳定改为1～2周复查一次，稳定后可每3个月复查一次。
2.9.6 自我监测 观察有无牙龈出血、皮下出血、血尿、黑便等出血现象；观察有无神志不清、失语、皮温下降、疼痛、感觉减退等循环栓塞症状；监测脉搏、体温、尿量。出现异常情况随时到医院复诊。
3 结果 本组13例风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术后，经采取上述全方位多角度身心整体护理措施，无1例发生导管滑脱与堵塞；1例发生牙龈出血，经护士及时观察病情发现立即报告，调整抗凝药剂量得到纠正；1例发生术口感染，经抗感染、指导进食、增强抵抗力等得到控制；1例女性患者因想怀孕而感到焦虑，经护士给予健康宣教及心理疏导，患者焦虑得以解除，其余10例未发生任何并发症。13例患者均较快康复出院，平均住院日22.3天，平均住院费用69062.6元（含机械瓣膜及所有耗材费用）随诊半年内均未发生并发症。
表1 术后并发症情况（例，%，n=13）
4 结论 总之，心脏瓣膜置换术患者术后护理是一项精细化、全方位、综合的工作过程。每个病人实际情况不同，各方面护理工作应有机结合起来，提供从躯体到心理的个体化整体护理才能取得良好效果，为术后病人的康复做出积极贡献。
参考文献
[1]（美）奥特（Otto,C.M.）,(美)波诺（Bonow,R.O.）著；李虹伟译.瓣膜性心脏病：《Braunwald心脏病学》姐妹卷（第3版）.北京：北京大学医学出版社，2012.1:1,15
[2] 许哲廷.最新胸心外科临床护理精细化操作与优质护理服务规范化管理及考评指南.第1版.北京：人民卫生出版社，2011:105-106
[3] 中华人民共和国卫生部.中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南.2011版：101-102
[4] 亓月琴.临床护理细节操作规范?外科分册.第1版.北京：人民卫生出版社，2008.9:269
[5] 江时森.经典心脏病学.第2版.北京：人民军医出版社，2009.8：:38
作者简介：普春丽，女，云南曲靖,1981年11月出生，本科，主管护师，工作单位：云南省曲靖市第一人民医院。2009年1月——2014年4月在胸心外科工作，主持护理工作；2014年5月至今在急诊科任副护士长。联系电话：15334443398，邮寄地址：云南省曲靖市第一人民医院急诊科 普春丽，邮编：655000，电子邮箱：67176607@qq.com
论文作者:普春丽
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
标签：患者论文; 术后论文; 瓣膜论文; 心脏论文; 药物论文; 心率论文; 心衰论文; 《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿论文;