医疗保险结算办法纵览——上海篇，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,上海论文,办法论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
上海从1996年5月开始实施职工社会医疗保险， 经过两年多的实践，资金收支平衡、略有结余，运行平稳，得到了职工、单位和医疗机构的认同与支持。这与其费用结算给付办法是分不开的。
一、医疗保险费用结算给付办法的特点
医疗保险费用给付办法按照经济关系的不同分成两大部分：第一部分是对供方的结算给付办法，即保方如何与医疗机构进行费用结算，体现医疗保险机构与医疗服务供方的经济关系；第二部分是对需方的结算给付办法，即保方如何与参保者分担费用，体现医疗保险机构与医疗服务需方的经济关系。
（一）医疗保险的供方结算给付办法的特点
1.结算内容：主要是住院医疗费用和部分高费用门诊急诊治疗的费用。住院医疗和门诊急诊大病医疗与普通门诊医疗相比，具有容易界定、医疗行为规范性强、管理完善、数量较少的特点，因此其费用结算管理相对简单、高效。
2.结算方式：以“总量控制、结构调整”为基础的按服务项目付费。其基本要点，一是确定医院医疗费用增长总量，对医院超出总量的收入予以没收，同时处以5—10倍的罚款； 二是提高技术劳务收费标准；三是规定了药品在总收入中的幅度。总量控制从宏观上控制了医疗费用总的增长规模，弥补了按服务项目付费费用制约力度较弱的缺陷，同时又发挥了按服务项目付费操作简单、患者满意度较高、医疗质量容易保证的优点，达到既控制医疗费用的不合理增长，又保证了医疗质量，促进医院健康发展的目的。
3.结算控制：注重宏观监控、重点监督与医院自我约束机制的建立。上海虽然采用了按服务项目付费的后付制方式，但没有采用对每个帐单进行审核的办法，而是采用宏观监控与鼓励医院自我约束的策略。首先，医疗保险管理机构一般不对医院的每一张处方、每一份病史进行审核，而是充分发挥医院自身管理的作用。许多医院自觉成立了专门的医保管理小组，在医疗费用申请结算前进行自我检查、自我审核。其次，是实施宏观监控、重点监督。医保局以信息计算机化为支撑，按月对各级各类医院的床日费、次均费用、药费比例等指标进行分析，在同级同类医院之间进行比较，对费用指标较高的医院缓付医保费用，并进行重点审核，对其中不合理费用给予拒付和追回处理。
（二）医疗保险的需方结算给付办法的特点
设立起付线。为不同级别的医院确定了不同的起付线金额，如三级医院起付线为2500元，二级医院为2000元，一级医院为1500元，起付线以上的费用由医保支付85%，起付线以下的费用医保不支付。起付线的设立有五大作用，一是体现了保障高费用风险疾病医疗的宗旨；二是将大量小额医疗费用剔除在结算范围之外，减少了结算工作量，降低了管理成本；三是起付线以下费用由病人自付或与单位共付，有利于增强参保人的费用意识，减少浪费；四是为不同医院设立不同档次的起付线，有利于引导病人合理分流；五是可以防止一些本该在门诊治疗的疾病向住院转移。
2.三方按比例共付。医疗保险的结算给付办法规定，起付线以下的费用由单位与个人共同分担，起付线以上的费用由医疗保险局给付85%，另外15%由单位与个人分担。单位在医疗费用结算中仍承担一定的经济责任，这主要是出于以下考虑：（1 ）由于历史的原因以及职工长期形成的心理定式影响，职工个人的自负比例提高需要一个过程，在个人自负比例较低，个人制约力度较弱的情况下，单位的经济责任不宜过早剥离；（2）三方分担有利于费用的制约。另外， 考虑到各单位的经济状况不同，对个人医疗费自负比例，上海仅给出原则性的指导意见，未做硬性规定。
二、医疗保险结算给付办法的效果
（一）最突出的医疗矛盾得到初步缓解，医疗费用的增长得到有效控制
上海在实施医疗保险之前，高费用疾病（住院和门诊急诊大病）难以得到保障是最突出的医疗矛盾。职工社会医疗保险的实施使这一矛盾得到初步缓解。通过设置起付线的结算政策，使高费用病人的风险得到较大程度的化解，随着参保病人医疗费用的增长，保险给付比例也随之上升。据统计，一次住院医疗费用在2500元到3000元之间，医疗保险给付比例仅为21%；一次住院医疗费用在7000元到8000元之间时，医疗保险给付比例达到60%；而当一次住院医疗费用在7000元到8000元之间时，医疗保险的给付比例达80%。
随着医疗费用宏观监控与医院自我约束机制的逐步建立和完善，医疗住院费用增长速度得到进一步控制。1996年7月到1997年6月，医院住院费用和次均费用分别仅比上年增长12%，低于总量控制水平。
（二）结算快速、高效、管理成本较低，为医院、单位和职工提供了方便
上海医疗保险管理机构负责医疗保险结算的人员仅50余名，却管理500万职工的医疗保险费用结算，管理效率高，管理成本低。 这主要有四方面的原因：（1）保险项目是高风险、低概率的疾病医疗服务； （2）起付线的设置。1996年5月至1997年8月， 低于起付线病人的住院人次数占18%左右，而这部分病人的医疗费用只占到4%左右， 即少管理了4%的费用，但减少了18%的工作量；（3）以计算机管理手段为支撑，采用宏观运行指标控制，而不是对每个帐单进行面面俱到的审核；（4）医院的自我管理与约束机制的建立。 上海医疗保险局考虑到采用后付式结算对医院资金的影响，分别给承担不同工作量的医院数额不等的结算周转金。还规定了约定医疗机构病人住院预交费标准，并通过记帐方式由医院申请结算，减少了单位和职工的垫付资金量，大大减轻了单位的医疗费报销审核工作量，得到了单位和职工的支持。
尽管上海医疗保险费用支出得到了一定程度的控制，但从1996 年7月到1997年6月，医疗保险支付费用、支付人次仍呈现上升趋势， 支付费用的增长趋势高于筹资费用的增长趋势，造成这种情况的原因是多方面的，如人口的老龄化、职工下岗、提前退休等使得筹资减少、费用增加。支付人次和次均费用的增长是支付费用增长的一个重要原因。另外，由于没有设封顶线，部分病人高额费用支出给基金带来了较大的压力。据统计，约5%的高费用医保病人（2万元以上）用掉了将近30%的医保支付费用。
三、对医疗保险结算给付办法的几点思考
（一）与卫生改革相配套，建立医院自我约束机制
实施“总量控制，结构调整”使医院树立了费用观念、规范了医疗行为，为医疗保险的实施奠定了坚实的基础。“总量控制，结构调整”与医疗保险部门推行的医保费用结算审核办法紧密结合，从机制上强化了医院的自我约束和外部监督机制，对降低医疗费用，优化费用结构具有重大作用。必须看到，医保结算政策是一个整体，实行按服务付费的方式是与总量控制、宏观监控、重点监督和医院自我约束机制的建立密不可分。医疗保险结算办法必须以医院财务管理、收费管理、质量管理为基础。医保结算办法的设计要考虑医院财务管理的状况、医疗服务的收费标准和医疗服务质量，既要依托后者，又要推动其不断的改革，促进卫生部门不断完善服务管理制度，调整收费标准和优化收费结构，提高服务质量，提高卫生资源的利用效率，控制医疗费用的不合理增长，用经济手段引导医疗服务行为走上良性运行的轨道。
（二）在社会化管理时机尚不成熟的情况下，参保单位的费用分担责任仍宜保留
单位有缴纳医疗保险费的义务与责任，这一点毫无疑问，但对于单位是否要分担医疗费仍存在一些争议。从建立现代企业制度的要求来看，单位确实应该摆脱分担医疗费的责任，但是从目前的实际情况来看，医疗费用全部实行社会化管理的时机尚不成熟。如要实行社会化管理，医院的行为尚需进一步规范，医疗保险管理机构的水平尚需进一步提高，医院制度改革刚刚起步仍很不完善，职工的观念转变和经济承受能力的提高需要一个过程。从目前的实践来看，让单位共同分担医疗费责任有利于发挥各单位在长期管理职工医疗、控制医疗费方面的经验，有利于改革的稳妥推进。
（三）费用结算政策必须与医疗制度改革协同推进
每个国家、每个城市医疗保险结算办法的确立要与当地的经济状况、卫生服务、管理水平、历史状况相适应。结算办法的确定必须与整个医疗制度的改革协同推进，不能脱离改革的整体，不能脱离改革的实际，要正确处理改革、发展、稳定三者的关系，注重机制的建立，既要有利于控制费用，又要有利于改革的平稳推进。有些结算方式是未来的发展方向，但未必适合现在的状况；有些结算方式现在适合，将来未必适合。随着改革的推进，结算办法要不断完善。比如，随着补充保险和医疗救助体系的建立，对于部分高费用疾病、高费用医疗项目要考虑设封顶线。再比如，随着大量病种费用信息的积累和临床医疗行为逐步规范化，按病种付费的方式将逐步推行。
（上海市医保局供稿 葛寿昌 于广军 执笔）
[专家评析]
王梅（卫生部卫生经济研究所副研究员）
上海市启动城镇企业职工医疗保障制度改革至今已近三年。从运行的整体情况来看，初步实现了有效保障职工基本医疗和控制费用的目标，为全国医改工作的许多方面，提供了宝贵的经验。其医改工作的突出经验有以下三条：
一、区分基本问题，合理选取保障方式。有区别，才能有政策，这是上海医改工作初见成效的一条重要经验。对于那些小概率、风险大，费用负担大的基本医疗问题，他们选择了具有社会共济、风险共担功能的保险方式来实施保障；对于部分生活费用尚不足以解决温饱的困难职工，他们强调了政府组建社会医疗救助来实施保障；而对于高概率、低风险、费用负担小的日常性疾病，他们则注意保留了单位和个人行使必要健康职责的权力。由此可见，不“包”下来，并不等于卸包袱；同样，增加了个人自付段，也并不等于丢掉了“包揽”；只有正确区分基本医疗问题，合理选取保障方式，才能有效地保障人民群众的基本医疗，同时又丢掉了不合理的“包揽”。
二、区分问题的轻、重、急、缓，抓主要矛盾。上海的国有老企业比较多，退休老职工比较多，下岗职工数亦相对不少。这就使得不少困难企业的职工和退休职工的急、危、重症费用负担困难的问题相当突出。上海市从抓住主要矛盾入手，首先解决了职工住院医疗保障问题，接着又解决了门诊医疗中部分大病医疗矛盾问题，然后开始着手解决退休职工一般门诊矛盾问题。这种抓主要矛盾的工作方式是值得提倡的。
三、不断研究问题，注重科学运营。在住院保险运营中，他们注重逐步引导和规范医院的医疗行为。如组建保险组织自身的医疗审计队伍，在发生主要费用（约70—80%费用）的40家综合医院进行联网、实施电脑管理等。最近他们又提出组织专家制定主要疾病的标准化临床诊疗常规，并将在此基础上引入疾病费用标准；引入市场机制公布各医院病种费用及其它医疗信息，选取质优价廉的定点医院，以促进同级医院间的价格竞争。
在改革中，有两个问题需要进一步探讨：
（一）健康保障制度中的代际问题。据调查，医改城市中， 大约2／3的门诊人次和住院人次发生在老年人群，2／3 的统筹基金用于支付老年人群。上海1996年5月至1997 年退休职工的医疗保险支付费用占全市医疗保险支付总费用的68%，结算人次占全市结算总人次的60%。解决代际问题的唯一出路是由“代际转移制”向“自我投资制”转移。在我国目前的条件下，可根据各地的实际情况，采用“老人老办法、中人中办法、新人新办法”，扶持和建立不同的以个人资本化储蓄帐户为主的老年慢性病基金来解决老年慢性病的费用问题（以补偿老年慢性病的日常费用为主）。对于老龄职工和退休干部，由单位和各级政府给予适当的补助。
同时，应鼓励和强调其与社区卫生服务相结合，通过充分利用社区卫生服务资源（如居民健康合同、家庭病床等），在降低老年病发病率和住院率的基础上，使老年人与社区医生共享老年慢性病基金的节余。
（二）控制住院率的问题。各国的健康保障实践表明，居民住院率的水平与免费和病假保障的程度明显呈正相关，与群体健康水平无直接关联，但其与医疗费用的消耗却明显相关。据上海市职工住院保险1997年度评估报告：住院人次的增长是保费增长的主要原因（近80%可由此释之）。根据我们的调查，其它一些医改城市尽管方案均设有不同的起付线，但参保人群的年住院率仍增长20—30%。这说明了单靠起付线是难以解决该问题的。
中国在医疗保险运作中，应尽可能开展主要疾病防范风险式的运作方式。具体可采用保险组织主动与社区医生相结合（具体形式可多样化），它不同于社区定点医疗给予报销的简单作法，而是根据社区医生防范风险的工作状况（如降低主要病种发病率和住院率等），给予必要的回报。由此，在充分利用社区卫生服务的基础上降低保费。
标签：医疗保险论文; 医疗论文; 退休职工医疗保险论文; 费用管理论文; 社会保险论文;