河北省承德市滦平县医院ICU河北承德068250
【关键词】中心静脉置管ICU;并发症导管相关性感染空气栓塞
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0292-01
静脉穿刺作为临床护士所必须掌握的基本技能之一，其熟练度、精准度直接体现出临床护士对于这项专业技术操作的掌握情况。中心静脉置管是经皮穿刺将导管经骨下静脉插入上腔静脉或经股静脉插入下腔静脉。使用中心静脉置管(CVC)，不仅可以大量快速输液，输入高浓度，刺激性强的药物，而且还可以测量中心静脉压，持续胃肠外营养，静脉采血，保证各种抢救药物及时准确输入，且具有减少长期住院病人穿刺率，留置时间长，并发症少，保证治疗准确进行等优点。在危重病人中已得到广泛应用。尤其是在ICU、CCU等重症监护室应用更为广泛。我院ICU科自2010年6月至2012年6月对危重患者在治疗过程中行中心静脉置管88例，均获得了较好的临床效果。
1中心静脉置管的途径、方法及注意事项
11穿刺途径:穿刺途径根据医生个人习惯、熟练程度以及穿刺器械而定。对颈内静脉和锁骨下静脉穿刺一般取头低15°仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧。一般取右侧。
111颈内静脉以胸锁乳突肌为标志，分为前中后进路三种方法。前进路:术者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌前缘中点，相当于甲状软骨上缘水平，触摸到颈总动脉搏动并推向内侧，离颈总动脉搏动外缘05cm处进针，针身与皮面呈30～40°角，针尖指向胸锁乳突肌三角处，边进针边回抽，见暗红色血后即稳妥置管。中进路:以胸锁乳突肌三角顶点为进针点，该点距锁骨上缘3～5cm（约1～2横指），针身与皮肤夹角呈30°，与中线平行指向同侧乳头，一般进针2～3cm即可入颈内静脉。后进路:在胸锁乳突肌的外缘中、下1/3交点处进针，针身保持水平位，针尖指向胸骨柄上窝。
112锁骨下静脉以锁骨为标志，分为上下二进路。锁骨上路:在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上方约10cm处进针，针身与矢状面及锁骨各呈45°角，在冠状面呈水平或稍向前略偏15°角，针尖指向胸锁关节，一般进针15～2cm即可入锁骨下静脉。锁骨下路:传统的入路为从锁骨中、内1/3交界处，锁骨下缘1～15cm处进针，针尖指向同侧胸锁关节后上缘。改良新入路在右锁骨中心垂线与胸锁关节水平线相交点为最佳穿刺点。针尖指向甲状软骨下缘。
113股静脉在腹股沟韧带下二横指处，以左手食指和中指触摸股动脉，在其内侧05cm处进针，针尖指向头侧，针身与皮肤呈30°角。
2方法
穿刺部位常规消毒铺单，2%的利多卡因局麻后，先用一次性注射器试穿回血后，将中心静脉导管穿刺针经原方向引入，保持负压下缓慢进针回抽有鲜血后，左手固定针头，右手引入导丝至合适长度后，边进导丝边退针头，扩张器扩充皮下，经导丝置入深静脉导管，连接三通输液装置。导管半圆形缝合固定三针。把导管固定好，针栓接肝素帽即可开始输液。
穿刺前，操作者应耐心向患者及其家属讲明置管的目的、作用及术后护理事项，签订告知书，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆操作者要熟悉颈内静脉及其周围组织器官的解剖定位，正确选择穿刺点，尽量提高一次穿刺成功率。.置管过程中，动作要轻柔，严禁在阻力较大的情况下强行置入导引钢丝，严格执行无菌操作原则。预防发生空气栓塞患者吸气时，胸腔内和颈内静脉内一般呈负压，故在拔出钢丝后，要立即用手指封住导管出口，在冲洗导管和旋紧肝素帽时，速度要快。.操作过程中，注意观察患者的意识及生命体征变化，随时询问患者有无不适。保持导管通畅在输液的过程中，避免管路打折及脱落。患者翻身脱衣时，注意保护好导管，避免拉出。预防感染术前充分消毒，术后无菌贴膜固定，定期换药。平时注意观察穿刺点周围皮肤有无红肿、触痛、皮温是否升高，必要时拔除导管并做管尖培养，及时处理。
3中心静脉置管常见的并发症及预防
渗血、血肿的预防：应在穿刺前了解用药史、实验室结果、熟练掌握穿刺技术。误穿动脉：应清楚地识别动脉，避免发生误穿动脉、穿刺不宜过深、回撤导入针、避免“钓鱼”探针。感染：严格无菌操作避免发生感染，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔045um；导管留置时间不宜过长，2～4W 154d，穿刺点一周1~2次更换敷料；保持局部周围干净，尤其股静脉置管者；增强全身机体抵抗力。气栓：左侧头低位，通过导管抽吸空气；经皮行右室穿刺抽气；急诊行体外循环。气胸：穿刺点不要太低，一般应高于／等于锁骨上二横指；穿刺针不要进针太深，一般应小于／等于3cm；胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗；半坐卧位，减轻上腔静脉的压力。导管堵塞：尽量减少穿刺时静脉损伤；采用正确的封管技术；注意药物间配伍禁忌；输注脂肪乳剂应定时冲管。导管滑脱断裂：不要用力冲管；使用10ML注射器；正确固定；不要在导管接缝处缝台或使用缠绕胶带；避免使用利器。
4结果及并发症情况
我科进行中心静脉置管88例，置管一次成功率为97%，置管成功88例。88例中73例无感染、出血、伤口愈合好。14例导管入口处有轻红肿，经换药及百多邦外擦后局部红肿消退。1例因少量血凝块堵塞导管接头处，用配制好肝素溶液抽吸后恢复通畅。拔管后穿刺点愈合均良好。
5讨论
中心静脉穿刺置管目前广泛应用于各类危重病的监测、治疗和抢救中，而颈内静脉穿刺也是目前临床上应用较为广泛的穿刺方法，而且，后者是一项有创技术，一旦操作失误，或管理不当，会引起各种并发症，甚至危及生命。建立良好而有效的静脉通道是抢救病人成功的关键之一，深静脉置管具有方便、快捷、创伤少及输液速度快等特点，较传统静脉切开具有明显优势，且可通过导管监测CVP，及时了解液体平衡及心功能状态，是危急重症抢救过程中实用而可靠的治疗及监测手段。危重症尤其是严重感染，创伤病人经常处于高代谢状态，营养及支持治疗相当重要，此时许多病人由于多种原因如气管切开、胃肠道病变，不能经胃肠道提供营养支持，而静脉营养液外周输注大多有静脉刺激的不良反应，深静脉置管后，可通过导管输注高热卡、高密度液体进行营养支持，对降低院内感染的发生率，保护外周静脉，加快病人的康复有重大的意义。置管时间的长短和置管的安全，与我们对导管护理有着密切的关系。优质的护理能有效延长置管的时间及保证置管的安全，减小并发症的发生。深静脉置管术是一种简便、有效、重要的临床护理技术，为迅速扩容、动态监测CVP、了解心功能及进行长期胃肠外营养支持提供了方便，且大大减少了护士工作量，并有效地提高了危重病人的抢救成功率，只要术前做好心理护理，术中穿刺熟练准确，并注意预防并发症的发生，深静脉置管是安全可靠的。
参考文献
［1］杨伟贤.颈内静脉穿刺置管术并发症的分析［J］.中华护理杂志，1997，32（8）:458
［2］邹素珍，张国花，周桂娅.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨［J］.中华护理杂志，1998，33（6）:340
［3］董艳辉.ICU患者中心静脉置管的临床应用及护理［J］.中华现代护理学杂志，2005，2（10）:108
论文作者:康艳艳
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：静脉论文; 导管论文; 锁骨论文; 进路论文; 并发症论文; 针尖论文; 中心论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;