陈沛树 谭涛
中国飞行试验研究院 陕西 西安 710089
摘要：1940年航空界首次统计出3/4的航空器是由于一种或多种被称为“人为差错”原因造成的，然而，到目前为止，这种状况并没有明显改变。为了减少人为差错，国际航空协会在20世纪70年代组建了人的因素委员会，我国民航系统从1992年开始对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究，2000年4月民航总局将人为因素研究列为重要科研项目，颁发了“关于开展人为因素研究的通知”。绝大多数事故是由于人的差错引起的，这一点特别重要。不良的人为表现使航空界在人员与经济方面付出了巨大代价，临时或凭直觉的人为因素方法不再适用。只有整个航空界都具有适当人为因素知识，采取有效措施，消除系统中的缺陷和隐患，才能保障航空安全。
关键词：维修差错；预防控制
1 维修差错的定义和特征
1.1 维修差错的定义
当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。维修差错一般包含以下几种情况：
未执行分配的职能；
错误地执行职能；
执行了未赋予的职能；
按错误的程序或错误的时间执行职能；
执行职能不全面。
1.2 维修差错的特征
根据其概念的界定范围，可以归纳如下：
a)必然性。根据墨菲定律，做某件事情，如果存在着发生差错的可能性，那么差错是迟早总要发生的。如拆装歼六飞机机轮时，存在出现装错挡油盘、打反保险等差错的可能，随着拆装次数的增多，这些差错迟早会发生。并且可以证明，当拆装次数趋向于无穷时，发生一次以上差错事件的概率为1，即是个必然事件，这是由产品本身固有属性决定的。
b)突变性。一般来说，故障的形成往往经历从量变到质变的过程，而维修差错则与维修者的一次或几次操作错误相关联，量变过程极短，具有突变性。
c)可积性。维修人员在操作过程中，前一个错误可以诱导后一个错误，后一个错误可以发展前一个错误，即差错可在程序上积累。
d)可逆性。前一个错误可以被后人自觉或不自觉地纠正。
2 维修差错的形成
一般说，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备以下条件：
a)结构上存在着出现差错的可能。如果一个机件可以反过来装，或者可以在偏离其规定部位安装，那么，一定会有人将它装反，或安装在非规定位置上。如果一对或一束导电线路，其导线接头可以交叉装配的话，那么一定会有人将它交叉装配而导致电气机件失控或出现反操纵。
b)管理上出现漏洞。如维修一线管理混乱，工作计划粗糙，组织指挥不严密等等。
c)维修者出现了差错。维修差错的发生虽然具有必然性，但并不是说维修差错是无法预防、无法控制的。
3 维修差错的类型
3.1 根据维修差错的主导原因划分
a)维护作风型差错。这类差错是指机务人员因责任心不强，维护作风差，工作马虎，盲目蛮干，违反各种规章制度、操作规程而发生的维修差错。其主要特点是：①发生差错者知道设备的原理、构造、操作方法和后果，会正确操作。②从主、客体相互关系看，操作者处于主动地位，即只要操作者认真对待工作，时刻把安全放在第一位，严格按规定的内容和程序进行维修，差错是完全可以避免的。
b)技术技能型差错。这类差错是指机务人员因缺乏必要的专业知识和操作技能，缺少应有的专业训练，违反了操作程序、技术要求和安全规定造成的维修差错。组织管理型差错。这类差错是指因组织管理不好，计划分工不明确，工作协调不好，工作场所秩序混乱，不能正确、有效地协调维修过程中的人、机、环境各环节的相互关系而导致的维修差错。
3.2 根据维修差错的性质划分
a)技术性差错。是指因维修人员业务素质差，维修经验不足，设备原理、构造知识缺乏，操作技能不熟练所导致的差错。
b)过失性差错。通常指维修人员粗心大意或对可能发生的情况缺乏思想准备，遇事顾此失彼，不知所措而出现的差错。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为人的能力有一定的限度，抗外界干扰的能力也不一样，如一个人的心理负担很重，精力就不易集中，操作熟悉程度就会降低，也就容易出观过失性差错。
c)违章性差错。因维修人员章法观念淡薄，有章不循、盲目蛮干、违章操作所导致的差错。有一些人，总结了一些所谓“经验”，虽然与章法不太吻合，但也没有发生什么问题，如按这些所谓的“经验”传下去，必将出现差错。这些差错，有的造成后果非常严重，应引起高度重视。
d)管理性差错。是指因管理不善，计划不周，分工不明确，指挥不得当，现场秩序混乱而导致的差错。
3.3 根据维修差错造成的后果划分
a)致命性差错。即可能导致严重飞行事故的差错。其特点是差错所造成的后果极其严重。如外来物卡住操纵系统，飞机失去操纵，导致严重事故。
b)重大维修差错。即可能导致三等飞行事故和地面事故，进而造成重大经济损失甚至引起人员伤亡的差错。如报导的某部队机械师在组织飞机更换轮胎后充气时，操作方法错误，轮毂蹦出，将机械师打死。
c)一般性维修差错。即可能造成一般性损失的差错。
3.4 根据维修差错发生的时机划分
a)再次出动机务准备。这个时机的特点是，时间短促，任务紧迫；检查，通电、加油、充氧和装伞等各项工作交叉进行；人员、车辆活动频繁，机务人员在场时间长，工作强度大，因此这个时机比较容易发生差错。
b)检查功能和测试参数时。如发动机试车，飞机液压系统收放、系统增压等工作。这时设备要运转，人员精神较为紧张。如果组织不严密，协作不密切，精力不集中，就容易发生差错。
c)拆装机件，排除故障时。这是外场工作比较活跃的时候，维修工作量大，而现有装备的维修性和可达性差，开敞率低，维修姿势别扭，蹲、卧、趴、躺都有，随着维修时间的增长，发生丢、错、漏、损也较多。
d)维修实践证明，使用仪器设备和工具时，质量检查，检修机件时也易发生维修差错。
4 维修差错产生的原因
4.1 人的因素
人的因素是指机务人员本身存在的问题，可分为技术素质、维修作风、心理素质等三个方面。
a)技术素质差。因为缺少应有的专业训练，部分机务人员维修知识贫乏，操作技能低，基本功不过硬。机务维修工作发生的维修差错中，因技术素质差所发生的问题占有相当比例。
b)维护作风不扎实。在机务工作中违反操作规程和有关规定而发生的差错，固然原因不一，但归根结底还是因为缺少安全第一的观念，维护作风不扎实的缘故。
c)心理素质差。人的心理活动是极其复杂多变的，心理品质和心理状态直接影响人的感知、判断。在各类维修差错中，几乎都可以找到心理因素的踪影。
4.2机的因素
机的因素是指维修对象本身存在的问题，主要可分为维修性因素、安全性因素和维修手段等因素。
a)维修性因素。维修性研究有关装备的可达性、适应性、易修性、互换性和防差错性等。维修性是决定维修效能的物质基础，直接影响维修的差错率。安全性因素。安全性越好，人、机差错因素作用机会少，维修差错次数、危害减少。
b)维修手段因素。维修手段存在问题导致维修差错也是不容忽视的。如常用工具、设备不精确，用于检测、监控、调整的工具、量具不正常或有故障，就不能正确反映维修对象的真实信息，调整中体现不了人的真实意图。因此，就可能导致差错，对此必须引起注意。
4.3 环境因素
工作环境，噪声， 照明颜色，社会环境。
随着社会的发展，机务人员的思想观念也发生了变化，存在钻研维修业务兴趣不大的现象，结果是有的机械师甚至不会调整慢车转速和刹车压力。同时也存在外界对机务维修工作不够重视，认为机务维修保障充其量也就是拆拆卸卸，擦擦洗洗，机务维修工作没有社会认同感。商品社会中的一些消极因素正对机务维修人员产生着潜移默化的作用。
结语
预防维修差错，是一项涉及人—机—环境三大要素的系统工程。人又是其中最基本的要素。因此，提高人的思想觉悟，加强工作责任心，培养扎实的维护作风，强化安全观念，提高维修技能是减少维修差错的关键。
论文作者:陈沛树,谭涛
论文发表刊物:《防护工程》2018年第10期
论文发表时间:2018/9/28
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