（徽县人民医院外二科 甘肃陇南 742300）
【中图分类号】R543.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）29-0348-02
精索静脉曲张（varicocele，VC）是因不同机制造成精索静脉回流受阻或血液淤积、静脉瓣膜缺失等最终导致静脉血液的反流，使得蔓状静脉丛扩张、迂曲、伸长，表现出来的一种临床症状[1-2]。此病多发于青壮年男性，在男性中发病率大约为10%～15%[3]，单侧好发，且左侧多见，约占单侧的90％，双侧同时发病约30％[4]。多数患者可无显著临床表现，常因体检时发现，或因不育症在就诊时被诊断[5]，此病临床症状主要有睾丸发育迟缓、阴囊或睾丸坠胀不适、精液质量降低、雄激素水平异常以及不育等。本病可造成睾丸的退行性改变，是男性不育的主要原因之一[2]，在不育患者中占35％～80％，已经严重影响广大男性健康。其病理机制可能与缺氧、氧化应激、局部微循环、代谢产物的毒性、免疫因素、生精细胞凋亡、遗传学改变及激素紊乱等相关。
1.精索静脉曲张的治疗现状
精索静脉曲张患者的治疗，对于中重度、伴有不育或精液质量异常的患者，以手术治疗为主。药物可改善睾丸生精功能，但未去除根本病因，无法显著改善睾丸功能。现阶段，仍推荐手术治疗，手术指征：（1）青少年患者，发育停滞，患侧睾丸明显缩小；（2）重度精索静脉曲张伴有明显症状者；（3）精索静脉曲张患者精液异常伴不育者；（4）精索静脉曲张合并前列腺炎或精囊炎。同时，美国泌尿外科学会指南建议，只要患者伴有不育，均建议手术。
手术是现阶段治疗精索静脉曲张最有效的方法，可改善症状、一定程度提升睾丸生精功能，同时可以防止病情进一步恶化。1929 年便有研究表明精索静脉曲张患者手术治疗后，部分患者可恢复生育能力。大多数外科医生认为应尽量阻断睾丸内精索静脉的回流，但应留精索内动脉。精索静脉曲张的手术方式分为传统开放手术、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微镜下精索静脉结扎术、介入栓塞术等。
2.精索静脉曲张的手术治疗
传统开放术式是最早开展的手术，其具有操作简单，易掌握，不需特殊手术设备，且无需专门手术技能培训，适合在基层医疗单位开展推广，然而，其具有易漏扎、误伤等风险，且术后可出现疾病复发以及其他并发症，因此这种术式有渐被淘汰趋势。腹腔镜下精索静脉高位结扎术，虽然有放大作用，但因气腹压的作用，血管和淋巴管受压，且手术难度大，仍有复发和残留可能。研究表明腹腔镜下精索静脉结扎术复发率约6%～15%。且腹腔镜手术需要全身麻醉、手术难度大、术中经腹，因此，医疗费用及术后并发症均会更多，但与传统术式相比，此法有疼痛轻、创伤小及恢复快等优势，且可同时处理双侧。无论传统手术还是腹腔镜手术，均已造成副损伤，增加术后并发症及疾病复发的风险。介入栓塞术式，是经顺行或逆行于精索静脉内注硬化剂，有创伤小、无明显疤痕且恢复快等优点，但此法易复发，且需要射线接触，近期有生育要求患者慎用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆研究显示，精索静脉曲张患者经过手术治疗后，其临床症状、精液质量、睾酮水平以及生育能力均会有明显改善[5]。
3.显微镜下精索静脉曲张结扎术
近年来，随着显微技术的发展，显微镜下精索静脉结扎术的疗效逐渐得到认可并推崇，是真正意义上的微创手术，自Goldstein M等于1992年第一次应用显微镜技术治疗精索静脉曲张以来，显微镜下精索静脉结扎术得到了较快发展，其采用高倍显微镜进行手术，视野清楚，可清晰显示血管、淋巴管及神经等组织，易分辨精索动、静脉，可有效避免副损伤和误扎，在提高手术疗效的同时也可以降低并发症。显微镜下手术结扎治疗精索静脉曲张有两种术式，分别为经外环下切口及经腹股沟切口[2-3]。
3.1 显微镜下经外环下切口曲张精索静脉切除术 (microsurgical subinguinal varicocelectomy, MSIV )
麻醉成功后，取平卧位，于患侧腹股沟外环口下方约1cm处沿精索走行方向作斜行切口，切口长度约2～3cm。依次切开皮肤、皮下及浅筋膜，锐性分离至精索内筋膜，当显露出精索时，分离并游离一段精索，慢慢牵出精索并固定，钝性分开提睾肌并找到输精管，同时进行保护。再将精索外和内筋膜打开，在显微镜高倍视野下将血管束进行解剖，并保护好睾丸动脉、淋巴管、 输精管、输精管动静脉及相关神经，仔细分离所有精索内外静脉及提睾肌静脉，结扎并离断，检查无漏扎静脉，切口止血，逐层关闭。如遇上双侧精索静脉曲张，则使用相同方法来处理对侧的问题。观察患者的术后治疗情况。
3.2 显微镜下经腹股沟切口曲张精索静脉切除术(microsurgical high inguinal varicocelectomy, MHIV)
麻醉成功后，取平卧位，在患侧腹股沟外环口上方约2～3cm处取腹股沟管斜切口，长约2～3cm。逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜及腹外斜肌腱膜，锐性分离至精索内筋膜，当显露出精索时，分离并游离一段精索，慢慢牵出精索并进行固定，钝性地分开提睾肌并找到输精管，同时进行保护。再将精索外和内筋膜打开，在显微镜高倍视野下将血管束进行解剖，并保护好睾丸动脉、淋巴管、输精管、输精管动静脉及相关神经，仔细分离所有精索内外静脉及提睾肌静脉，结扎并离断，检查无漏扎静脉，切口止血，逐层关闭。如遇上双侧精索静脉曲张，则使用相同方法来处理对侧的问题。观察患者的术后治疗情况。
4.讨论
显微镜下精索静脉结扎术在治疗精索静脉曲张上体现出明显的优势。其优点突出表现在能彻底结扎除输精管静脉以外的所有引流静脉并保留动脉、神经、淋巴管，有效避免误扎，可显著减少复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症，有并发症少、创伤小、效果确切、恢复快等优点，易被患者接受，被认为是治疗精索静脉曲张的“金标准”，值得临床推广。避免误扎睾丸动脉，一般情况下，结扎睾丸动脉后可通过提睾肌动脉及输精管动脉等侧支循环代偿，并不影响睾丸血供，然而，近些年报道表明，睾丸动脉损伤后，睾丸萎缩的发生率可高达14%，即使无睾丸萎缩，也会影响生精过程；同时避免误扎精索淋巴管，经显微镜手术能很好的保护淋巴管，避免损伤或误扎造成淋巴回流障碍，减少睾丸鞘膜积液的发生。其次，借助显微镜的放大作用，术中能清楚识别及防止漏扎所有精索内静脉、曲张的输精管静脉及提睾肌静脉，术后复发少。研究表明，显微镜下精索静脉结扎术后复发率仅为0～2%，而腹腔镜手术则为6%～15%。同时，也有报道表明，显微镜下曲张精索静脉切除术对患者的精子质量改善明显优于其他术式[5]。经显微镜手术可在门诊局部麻醉或硬膜外麻醉下完成，相比腹腔镜手术需全身麻醉，缩短时间，降低费用，也降低麻醉风险。同时创伤小，隐蔽性好，位置低，术后不影响美观。因此，目前显微镜精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗 VC 的首选方法。但是，显微镜下曲张精索静脉切除术也有一定局限，手术难度稍大，需要专门的显微外科手术培训，需要专门的手术显微镜，前期投入较大，手术时间长。
总之，显微镜下精索静脉结扎术在缓解患者症状、改善精液质量、减少术后并发症及预防术后复发等方面明显优于其他手术方式，是治疗精索静脉曲张的安全、有效、简单的手术方式，值得临床广泛推广。
【参考文献】
[1]谷傲峥.3种手术方式治疗精索静脉曲张的疗效对比[J].中国社区医师,2015.(06):65-66.
[2]邓广鹏.腹股沟外环下显微镜结扎手术治疗腹腔镜精索静脉高位结扎术后精索静脉曲张复发的临床效果[J].中国当代医药，2015.(05):42-43.
[3]李仁坡,王建平, 王传涛,et al.不同手术方式联合疏肝健脾益肾法对精索静脉曲张不育患者疗效的对比研究.中国实用医药[J].2015. (29):11-13.
[4]刘应清.精索静脉曲张的病理学及相关发病机制研究. Journal[J].2009.(Issue).
[5]范召应,梁敏.三种手术治疗原发性精索静脉曲张的临床疗效观察.湖南生态科学学报[J].2015.(02):36-39.
论文作者:杨雄
论文发表刊物:《心理医生》2017年29期
论文发表时间:2017/12/6
标签：静脉论文; 睾丸论文; 手术论文; 精索静脉曲张论文; 输精管论文; 患者论文; 术后论文; 《心理医生》2017年29期论文;