（成都市金堂县第一人民医院·四川大学华西医院金堂医院 四川 成都 610400）
【摘要】 目的：为进一步明确眩晕患者的疾病谱系分别，回顾性分析眩晕患者的病因学诊断，以明确眩晕为主诉的患者的疾病的分布情况，误诊、漏诊情况。方法：回顾性分析我院2016年以来住院诊断为眩晕综合征的患者351例，根据最新疾病诊断标准重新完善病史、分析病史资料，将患者病情根据诊断标准重新进行病因诊断。结果：根据诊断标准，诊断为良性复发性眩晕（benign recurrent vertigo BRV）124例，良性阵作性位置性眩晕（BPPV）86例，前庭性偏头痛（VM）67例，梅尼埃病（Meniere）26例，前庭神经元炎（VN）22例，后循环缺血（SI）14例，无法归类的眩晕12例。其中为良性复发性眩晕（BRV）误诊为良性阵作性位置性眩晕（BPPV）68例。良性复发性眩晕误诊率2.7%，漏诊率72.8%，而良性阵作性位置性眩晕（BPPV）误诊率4.05%，漏诊率17.4%，前庭性偏头痛（VM）误诊率0.6%，漏诊率52.2%、梅尼埃病（Meniere）误诊率11.5%，漏诊率34.6%，前庭神经元炎（VN）误诊率5%，漏诊率36.4%，后循环缺血（SI）误诊率34.9%，漏诊率12.5%。结论：在眩晕的诊治中后循环缺血（SI）误诊率最高，而前庭性偏头痛（VM）、良性复发性眩晕（BRV）、梅尼埃病（Meniere）漏诊率高，提示我们在诊断眩晕的患者过程中需要详细询问病史，熟悉诊断标准，并按照标准进行诊断，降低误诊率，漏诊率，正确诊断和治疗眩晕患者。
【关键词】 眩晕；梅尼埃病；前庭神经；偏头痛；误诊
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）06-0386-03
Investigation and Analysis of Diagnosis of Vertigo inpatients Wang Kunyun,Huang Shihua,Li Qian,Chen Feng,Kong Weigang.
Jintang county of chengdu first people's hospital 610400,China
【Abstract】Objective Vertigo is one of the most common complaints of neurology,and the diagnosis of vertigo is common with vertigo syndrome.In order to further clarify the disease pedigree of patients with vertigo,respectively,retrospectively analyze the etiology of vertigo patients to diagnose,to clear the vertigo of the patient's disease distribution,misdiagnosis,missed diagnosis. Methods 351 cases of hospitalized patients with vertigo syndrome were retrospectively analyzed.According to the latest disease diagnosis criteria,the medical history was analyzed,and the medical history was analyzed.The patient 's condition was re - diagnosed according to the diagnostic criteria.Results According to the diagnostic criteria,124 cases of benign recurrent vertigo (BRV) were diagnosed,86 cases of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV),67 cases of vestibular migraine (VM),Meniere's disease 26 Cases,vestibular neuritis in 22 cases,14 cases of posterior circulation ischemia,can not be classified in 12 cases of vertigo.Which for recurrent benign vertigo misdiagnosed as benign paroxysmal positional vertigo in 68 cases.Benign recurrent vertigo misdiagnosis rate of 2.7%,missed diagnosis rate of 72.8%,while the benign paroxysmal positional vertigo misdiagnosis rate of 4.05%,missed diagnosis rate of 17.4%,vestibular migraine misdiagnosis rate of 0.6%,missed diagnosis rate of 52.2% Misdiagnosis rate of 11.5%,missed diagnosis rate of 34.6%,vestibular neuritis misdiagnosis rate of 5%,missed diagnosis rate of 36.4%,posterior circulation ischemic misdiagnosis rate of 34.9%,missed diagnosis rate of 12.5%.Conclusion In the diagnosis and treatment of vertigo in the diagnosis and treatment after the highest rate of ischemic misdiagnosis,and vestibular migraine,recurrent benign vertigo,Meniere disease missed the highest rate,suggesting that we diagnose the process of vertigo in need of detailed history,familiar Diagnostic criteria,and in accordance with the standard diagnosis,reduce misdiagnosis rate,missed diagnosis rate,the correct diagnosis and treatment of vertigo patients.
【Key words】Vertigo;Meniere 's disease;Vestibular nerve migraine;Migraine;Misdiagnosis
1.引言
眩晕是神经内科常见的主诉与症状，眩晕住院的患者占神经内科住院人数的12%左右。目前眩晕的诊断多为美尼尔氏综合征、后循环缺血（SubsequenceSI）、眩晕综合征等，具体的病因诊断欠缺。为进一步规范眩晕患者的病因诊断，为临床治疗提供帮助，有必要对为眩晕患者的疾病谱分布进行调查分析。
2.资料与方法
2.1 一般资料
351例眩晕患者中，男112例，女239例；年龄17～78岁，平均49.7岁；以眩晕首次发病61例。
2.2 方法
收集我院自2016年以来收治的以眩晕为主诉的、出院诊断为眩晕综合征、前庭周围性眩晕、良性阵作性位置性眩晕（BPPV）、良性复发性眩晕（BRV）、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病（Meniere）、前庭神经元炎（VN）、后循环缺血（SI）的患者351例。电话预约患者再次就诊，完善病史、行前庭功能检查、头颅MRI检查，排除排除前庭器质性病变，排除脑梗塞、脑出血、颅脑肿瘤、多发性硬化、外耳淋巴瘘、迟发性膜迷路积水、小脑性共济失调、突发性聋、药物性、迷路震荡所致眩晕，并请耳鼻喉科医生协助诊断，排除耳源性眩晕。
2.3 诊断标准
（1）良性复发性眩晕（BRV）诊断标准采用Slater 1979年的诊断标准[1]。
（2）良性阵作发性位置性眩晕（BPPV）诊断标准采用中华医学会2017年发表的《良性阵作性位置性眩晕（BPPV）诊断与治疗指南》[2]。
（3）前庭性偏头痛（VM）采用2013年国际头痛疾病分类第三版附录中刊出的VM诊断标准[3]：1）出现5次前庭症状持续5min到72h。2）有或无兆偏头痛病史(按照ICHD诊断标准)。3）至少有50％的前庭症状和1个或多个偏头痛特点：①头痛为一侧、搏动性，中、重度发作；②恐声、恐光；③视觉先兆。4）不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。很可能的前庭性偏头痛（VM）诊断标准：1）出现5次前庭症状持续5min至72h。2）符合前庭性偏头痛（VM）诊断标准中的2）或3）。3）不符合其他前庭疾病或头痛标准。
（4）梅尼埃病（Meniere）,按照美国2015年耳鼻喉头颈外科制定的关于梅尼埃病（Meniere）诊断标准[4]。
（5）前庭神经元炎（VN）诊断标准：1）初次发生的眩晕，持续时间大于24小时；2）无听力受损、听觉过敏等耳蜗症状；3）无中枢神经系统受损症状；4）排除其他疾病所致眩晕。
（6）后循环缺血（SI）诊断标准：参照2006年中国后循环缺血（SI）专家共识：眩晕存在缺血因素；无脑组织其他受累症状；排除其他眩晕；高刺激率听性脑干诱发电位(ABR)测试显示内耳缺血；存在后循环缺血（SI）的高危因素，如血压、血脂等方面的异常。
3.结果
眩晕患者351例，经重新核对病史资料，电话追问完善病史后按诊断标准后诊断结果：良性复发性眩晕（BRV）124例，良性阵作性位置性眩晕（BPPV）86例，前庭性偏头痛（VM）67例，梅尼埃病（Meniere）26例，前庭神经元炎（VN）22例，后循环缺血（SI）14例，无法归类的眩晕12例。对比病例首次诊断，结果如下表所示，误诊病例182例患者均有眩晕症状，其中119例患者存在一过性视物旋转感或摆动感、38例有自身旋转及翻滚感；134例有恶心及呕吐、出汗等自主神经功能症状，29例患者有听力下降；34例例有耳鸣;28例有头痛病史或父母有头痛病史，11例患者有行走不稳、可疑的吐词不清症状。
良性复发性眩晕误诊率2.7%，漏诊率72.8%，而良性阵作性位置性眩晕误诊率4.05%，漏诊率17.4%，前庭性偏头痛误诊率0.6%，漏诊率52.2%、梅尼埃病误诊率11.5%，漏诊率34.6%，前庭神经元炎误诊率5%，漏诊率36.4%，后循环缺血误诊率34.9%，漏诊率12.5%。
4.讨论
眩晕是神经内科最常见的主诉和症状之一，发病于各类人群中，多见于老年患者。该研究证实眩晕症状影响着患者的日常生活，甚至因严重眩晕导致患者跌倒而威胁着患者的生命。在临床诊断中，眩晕的诊断看似简单，医生往往对眩晕的症状进行了积极的治疗控制，但是其病因的诊断往往是不简单的，常常未对眩晕的病因及不同病因的治疗未深入的分析。同时由于导致眩晕的疾病较多，因此其诊断的误诊率及漏诊率较高。其中良性复发性眩晕占眩晕住院患者的35.3%，误诊率仅为2.7%，误诊为良性阵作性位置性眩晕（BPPV）占79.1%，漏诊率为72.8%。BRV易误诊为BPPV同时漏诊率高，良性复发性眩晕应视为一独立的疾病[5]，该病的发病机制是血管痉挛或离子通道紊乱所致。可能与医生对良性复发性眩晕的认识不足及诊断标准不熟悉有关。良性阵作性位置性眩晕（BPPV）占24.5%，误诊率4.05%，漏诊率17.4%，这与BPPV典型的临床表现有关，相对不容易误诊、漏诊。而对于前庭性偏头痛（VM）于1999年DIETERICH提出[6]，占眩晕患者的19.1%，VM是很常见的疾病，多为中年女性。即使如此，但漏诊率为52.2%，这可能与医生对偏头痛、VM认识不足，未对其诊断及鉴别诊断分析到位，梅尼埃病（Meniere）占眩晕7.41%，误诊率11.5%，这与梅尼埃病的诊断标准更新可能存在关系。2014年版诊断标准较1995年版AAO-HNS指南中则强调低频听力损失的程度，而医生对梅尼埃病（Meniere）的诊断与美尼尔综合征混淆导致的梅尼埃病（Meniere）诊断假阳性增多。前庭神经炎占眩晕的6.2%，漏诊率达到了36.4%，误诊率5%，然而本病诊断标准并不复杂，漏诊高的原因可能与医生过分强调患者入院前1周的感染病史有关，临床中病史采集时可能忽略患者不典型的感染病史，同时感染病史并非前庭神经元炎（VN）诊断的必要条件。而后循环缺血（SI）占眩晕的4.6%，误诊率34.9%，漏诊12.5%，统计结果提示假阳性比例较其他常见的引起眩晕的疾病更高，原因可能是对后缺血性疾病诊断而言患者更容易接受，医生也更愿意将未明确的眩晕患归结后本病。
总结分析，在眩晕的住院患者中，最常见的是良性复发性眩晕，其次是良性阵作性位置性眩晕（BPPV）及前庭性偏头痛（VM），李斐等人的研究结果前三位眩晕疾病中有慢性主观性眩晕，而无良性复发性眩晕，可能与我们的研究对象和方法不同有关[7]，但与国外学者研究结果基本符合[8-10]。
为减少眩晕病因误诊，漏诊，我们要全面的提高地区医生对致眩晕的各种疾病认识、学习，把握好诊断标准。在临床诊疗中提高诊断率要做到，（1）注意是否为真性眩晕；（2）发作形式为是否为单次发作或多次发作；（3）持续的时间，不同疾病有不同发作时间；（4）眩晕发作与头位，体位置改变的关系[11,12]；（5）是否有其他诱因，如外伤等；（6）伴随症状的追问，特别是耳蜗症状；（7）变位眼震试验检查，如Dix－Hallpike试验及Roll试验，对BPPV尤为重要，72%的位置性向地性眩晕是由中枢神经系统疾病所致[13]；（8）神经系统检查，用于鉴别中枢性眩晕与周围性眩晕。其他如脑脊液检查、头颅影像学检查也是鉴别眩晕病因的重要手段。
本调查旨在对眩晕症状的病因诊断，进一步的明确眩晕患者的疾病分布情况，找出临床中易误诊、漏诊的疾病，以期提高临床医生对眩晕患者的病因诊断能力，针对病因的治疗能更好节约医疗的资源及为患者减轻生活负担。能但本调查存在不足之处，病例数较少，均来自住院病历的回顾性分析，追问补充病史，具有一定的误差。同时在疾病的诊断上没能纳入可引起眩晕的全部病种，仅分析了常见的几种导致眩晕的疾病，在未来的统计分析中，我们会系统的对眩晕症状的相关疾病进行详细的归类分析，做好诊断及鉴别诊断，以期得到更全面的数据。
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论文作者:王奎云,黄仕华,李迁,陈凤,孔维刚
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第6期
论文发表时间:2018/3/16
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