桑植县人民医院 湖南桑植 4127100
摘要：目的：探讨妊娠期高血压疾病合并急性左心衰竭的正确治疗常规、终止妊娠的时机、方式。方法：回顾性分析15例妊娠高血压疾病并发左心衰患者的临床资料。结果：15例患者剖宫产出生12例，阴道分娩3例，活产新生儿15例（双胎1例），早产儿6例，新生儿死亡1例。无孕产妇死亡，所有病人均在产后7～10 d出院。结论：治疗原则是在扩张血管、降低心脏前后负荷，解痉降压的基础上进行强心、利尿等综合治疗，控制心衰后及时终止妊娠。应积极参与围产期保健，加强孕期监测以便于及早发现及时治疗。
关键词：妊娠高血压疾病；左心衰竭；常规治疗；剖宫产；预防
妊娠期高血压性心力衰竭是指以往无心脏病史的孕妇，孕晚期在妊娠期高血压疾病的基础上，突然发生突然发生心力衰竭[1]，是产科严重的并发症之一，也是引起孕产妇死亡的主要原因之一。对妊娠期高血压疾病合并急性左心衰竭正确诊断治疗并及时终止妊娠是降低孕产妇死亡，提高围生医学水平的关键。本资料对我院产科确诊为妊娠期高血压疾病合并急性左心衰竭的15例患者进行回顾性临床分析，报道如下。
1临床资料
1．1一般资料 我科2013年1月至2015年10月共收治妊娠期高血压疾病患者1867例，其中并发急性左心衰竭者15例，年龄22～35岁，平均29.8岁。孕周32～40周。初产妇10例，经产妇5例；单胎14例，双胎1例；均没有参加正规产前检查与围产期保健。左心衰竭首发时间为妊娠晚期10例，分娩期3例，产褥期2例；合并重度贫血8例，低蛋白血症15例，所有患者均符合充血性心力衰竭诊断标准[2]。
1．2临床特点：15例患者孕前身体健康，无原发性高血压病史、心脏病病史，10例患者入院时即确诊妊娠高血压疾病合并左心衰竭，5例是在治疗重度妊娠期高血压疾病过程中发生心衰的。临床表现：15例患者心衰发作前均有呛咳、夜间憋醒及不能平卧、活动后心悸等早期心衰症状。发病时，轻症出现频繁咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸，烦躁不安，呼吸频率达30~40次/分，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰；面色灰白、发绀、大汗、皮肤湿冷；心率增快，心前区可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音；两肺布满湿啰音和哮鸣音。体格检查：血压（150~210）/（100~140）mmHg、心率98～152次/min。心电图示：窦动过速，sT段压低，T波低平；心脏彩超检查：心脏均有不同程度的扩大。本组病例，轻症9例，重症6例。
1．3急性左心衰竭的救治：首先吸氧，①减轻心脏后负荷，首选扩张血管药酚妥拉明100mg加入50%葡萄糖溶液40mL静注，4h重复应用；对仍不改善者，酚妥拉明20~30mg加入10%葡萄糖水中静脉缓慢滴注，但必须观察血压的变化。较适用于胎儿未娩前[3]；②减轻心脏前负荷，首选呋塞米，每次40~80mg加入25%葡萄糖溶液40mL静脉缓慢注射，以达到短期内尿量明显增多为止。以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。但每天尿量不超过2000mL，并加入10%氯化钾口服，每次10~20mL，一日3次。；③使用强心剂：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆西地兰0．4mg加于25％葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时2~4h后加用0.2~0.4mg，总剂量可用至1.2mg/d。直到症状好转，心率减慢，无端坐呼吸即可。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。④镇静解痉，防止抽搐：首选地西泮针1 0~2 0mg，或哌替啶50~100mg肌内注射，硫酸镁针0.25g肌注，或加入葡萄糖溶液中静滴，每日量最高不超过25g。镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作用。
2结果
1．5孕产妇情况：在密切心电监护及严密治疗措施下，24h内15例病人心衰控制，无孕产妇死亡。分娩方式：剖宫产12例，阴道分娩3例。15例围生儿：早产儿6例，新生儿窒息10例，胎儿窘迫12例；活产新生儿15例（其中双胎1例），1例因胎盘早剥新生儿重度窒息，经抢救无效死亡。所有产妇均在产后7～10 d出院。
3 讨论
3.1病因与救治。妊娠高血压疾病因全身小动脉痉挛，周围循环阻力增高，冠状动脉痉挛而使心肌缺血、缺氧、负荷过重、收缩无力是发生左心衰竭的病理基础。妊娠高血压疾病重度子痫前期后患者不予重视，无没有及给予正规的解痉治疗及休息，是诱发急性左心衰竭的因素。所以在抢救治疗时，除吸氧外，应首选具有扩张血管的药物酚妥拉明，它能使全身小动脉迅速扩张，周围血管阻力下降，减轻心脏负荷，又可增加心肌供血供氧，使原来的低排高阻转变为高排低阻，并改善各脏器组织灌注血量起主导作用。但必须配合强心药以加强心肌收缩，增加心输出量，利尿剂的应用，有利于尿素的排出，减轻左心脏负荷，是必用之剂，但一定密切观察心律、血压、尿量，达到恰到好处。关于镇静防止抽搐，也是治疗中的重要环节。在抗心衰的同时，联合应用镇静止抽药，既防止心耗氧量，又可预防胎儿缺氧，以利于母婴转危为安。本组15例围生儿：早产儿6例，新生儿窒息10例，胎儿窘迫12例；及时剖宫产12例，阴道分娩3例；活产新生儿15例（其中双胎1例），保证了母婴安全。
3.2产科处理。原则上是急性或慢性心衰控制后，视病情决定分娩方式，避免在心衰时分娩。有不少作者报道在持续性硬膜外麻醉下进行剖宫产，血流动力学改变甚小。在心衰控制后，短期内未能分娩者，可考虑剖宫产[4]。剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。此外，在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中，麻醉区的肌肉松弛血管扩张，使回心血液减少，孕妇血压、平均动脉压及心率的变化均较阴道分娩为小，心力衰竭发生减少[5]。本组病例，有12例选择了剖宫产术，剖宫产率80%。与文献报道基本一致。
3.3妊娠期高血压并发左心衰竭的预防：据调查，妊娠期高血压并发心力衰竭的孕妇，未进行产前检查与保健者，心衰发生率或孕产妇死亡率比定期产前检查与保健者高10倍[6]。本组大部分患者是农民，因经济及文化的原因对妊娠高血压疾病没有给予足够的重视，均没有参加正规产前检查与围产期保健，而诱发心衰。所以，普及产前检查，加强高危人群及贫困、低文化的人群管理，做好孕妇孕期保健尤为重要。
参考文献：
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[2]王吉耀，主编，内科学[M].第二版，北京，人民卫生出版社，2011：203~207
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[4]黄艳仪，王沂峰，黄东健，主编，妇产科危急重症救治[M].人民卫生出版社，2011，376~384
[5]李小毛，段涛，杨慧霞，主编，剖宫产热点问题解读[M]，2010：302~305
[6]陈智慧，王新，妊娠期高血压疾病合并急性左心衰竭80例的临床分析[J]，医学临床研究，2009，25（11）：2129~2130
论文作者:向红英
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/3
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