首都医科大学宣武医院 100010
【摘 要】castleman病是一种罕见的以局部或全身淋巴结肿大为特征的慢性淋巴结组织增生性疾病。目前临床较少见且无特异性，所以有必要加强对该疾病的认识，总结1例castleman病患者的护理体会，提高对该疾病的认识有助于总结护理经验，提高护理水平。
【关键词】巨大淋巴结增生症；淋巴结肿大；护理
前言：Castleman病（castleman’s disease，CD），又称巨大淋巴结增生症或血管滤泡性淋巴组织增生，是一种罕见的，以不明原因淋巴结肿大为特征的慢性淋巴结组织增生性疾病[1]。本病是1954年castleman首次报道，女性多见，男女比例为1：4[2]。类型为单个中心型和多中心型。单中心型多局限于单个淋巴结发病，多中心型典型表现为全身多发淋巴结增大。组织学分为三个主要类型：透明血管型；浆细胞型；混合型。可多发生于淋巴结存在的任何部位，以胸部纵隔最多见，其次为颈部、腹部、腋窝等，极少数病例发生于肠系膜或腹膜后[3]。以单发型为主，多发型少见，单发型可手术切除治愈，但多发型治疗十分困难，预后较差。该病还可合并神经系统、内分泌及肾脏病变等。根据患者的特殊病情采取可行的护理措施，有利于症状的减轻。
病例【摘 要】
1、一般情况：患者，男性，45岁，3年前无明显诱因出现双下肢可凹性水肿，伴尿中泡沫增多，全身皮肤色素沉着，四肢毛发加重，未予重视，间断服用利尿剂及中药治疗，上诉症状反复发作。患者于2个月前无明显诱因出现上诉症状加重，四肢麻木无力，以肢端为著，提物不能，行走受限，伴明显腹胀，双眼睑浮肿，仰卧位可感明显喘憋，指（趾）甲发白，并有间断发热，下午3点左右体温开始升高，最高达38.5℃，于第2日清晨自行降至正常。
2、入院查体：T37.3℃，P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，神志清楚，精神弱，粘液水肿面容，全身皮肤色素沉着，双下肢轻度水肿，四肢多毛，白甲，双侧颈前、颈后、腋窝可触及多个肿大浅表淋巴结，最大者位于右侧腋窝，大小约4cm×3cm，质韧，活动度差，界限不清，无压痛、红肿、破溃，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，肝脾肿大，移动性浊音阳性，针刺痛觉、温度觉减弱，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅴ级。患者既往糖尿病病史7年，高血压病史10年。
3、辅助检查：
腹部超声示肝内回声增粗、双肾皮质回声稍增高、胆囊壁增厚、腹腔积液、肝大、脾大；
胸部CT示两肺炎症；双侧腋窝、左侧锁骨上窝多发肿大淋巴结，右侧锁骨上窝、右心膈角区、纵隔内多发小淋巴结；
PTE-CT示左腋窝高代谢软组织肿物，躯干骨及四肢多发高密度影；脂肪肝；腹盆腔积液；
左侧腋窝肿大淋巴结病理示Castleman病，透明血管及浆细胞混合型。
血常规：WBC 7.21×10^9/L；HGB 116g/L；血沉37mm/h；生化：肌酐114umol/L，尿酸718umol/L，白蛋白30.83g/L；尿常规：尿蛋白2+，尿潜血1+。
综合上述检查、病理活检，结合患者的症状、体征诊断：castleman病，透明血管及浆细胞混合型。入院后给予硼替佐米+环磷酰胺+激素+沙利度胺方案化疗，并施以抗感染、降糖、降血压、补充蛋白质、保持水电解质平衡等一系列治疗，经过2个疗程的化疗和护理，患者水肿症状较前缓解，腋窝淋巴结较前缩小，全身皮肤色素沉着有所减轻，血糖控制平稳，血象无特殊异常，病情稳定出院。
护理措施：
1.心理护理
患者从发病到诊断明确历时3年，患病时间长，辗转多家医院，治疗后均无明显好转，疾病反复发作，淋巴结肿大，皮肤色素加深，造成外观改变，严重影响正常生活，以至出现易怒、敏感等一系列心理问题，加之医院对患者来说是一个陌生的环境，患者产生焦虑情绪，针对患者的特殊心理，从入院开始我们护士就注重与患者的语言交流，始终保持友善耐心的态度，使其消除紧张敌对情绪，积极配合治疗。
2.对症护理
（1）病情观察：患者偶有呼吸困难、喘憋不适，注意观察呼吸频率、深度及血气分析变化，如出现呼吸困难，胸闷，应限制活动，采取半卧位，使膈肌下降以增加肺活量，改善呼吸困难。进行氧疗，根据病情选择间断或持续中低流量吸氧，做好吸氧护理，并指导用氧安全。
（2）发热护理：注意监测体温，发热期间及时给予物理降温，随时擦干汗液，并注意体温变化规律，勤更换衣服，保持床单干燥清洁，保持室内安静，空气清新。
（3）皮肤病变的护理：患者皮肤色素沉着，四肢反复浮肿，指导患者穿宽松的棉质衣服，床褥和被单要清洁、柔软、平整。经常用温水擦洗皮肤，涂消毒凡士林油膏，以预防皮肤感染。
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（4）水肿和器官肿大的护理：对没有症状，但是尿中有少量蛋白、红细胞，并且没有明显的肾功能损害的这一类型患者，可以正常活动，但应该避免过度劳累、预防感染、定期复查；对轻度水肿、蛋白尿较少、血压没有显著增高的患者，可起床活动，酌情逐渐增加活动量；有明显水肿、大量蛋白尿、肉眼血尿、严重高血压、心力衰竭或一般情况差的患者均应卧床休息，不能过度增加活动量。定时观察患者心功能情况，记录24小时出入量。同时注意，在进行肌肉注射时，应先用手深压局部皮肤，再进行深部肌肉注射。做好病情观察，观察水肿消退情况，监测体质变化，根据心功能及电解质情况适当饮水，保持负平衡[4]。活动时避免剧烈运动，避免碰撞腹部，治疗护理时，动作轻柔，防止外力作用于局部，以免引起肝脾破裂，必要时用腹带固定[5]。
3.防止感染
患者病程长，加之有糖尿病病史，免疫力低下，易并发感染，预防显得尤为重要。首先，对患者进行保护性隔离，以降低病原微生物侵入机体的机会，做好病房消毒工作，每日定时开窗通风，每天紫外线消毒病房；其次，帮助患者定时翻身叩背，防止出现呼吸系统感染；最后，在进行各项护理操作如注射、输液等时，应严格执行无菌操作规程，避免出现医源性感染。
4.肢体护理
因病人出现肢体感觉障碍，要与病人、家属共同制定训练计划，并及时评价和修改，告知病人及家属肢体锻炼的重要性，坚持以活动适度、循序渐进为基本原则，防止废用综合征发生，动态观察四肢肌力、感觉情况并进行肌力测定。做指（趾）关节屈伸，抬腿、屈臂运动，防止失用性肌萎缩。慎用冷敷、热敷。水温不要40℃，不用热水袋取暖。
5.饮食护理
患者糖尿病病史7年，尿酸升高，尿蛋白2+，鼓励患者进食，少食多餐，应以低盐低脂、优质低蛋白、丰富维生素饮食为主，如新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶等，另外番茄、西兰花、西芹等含钾的食物，钾可以减少尿酸沉淀，有助于尿酸排除体外。避免食用动物油、动物内脏、海鲜、炖汤、肥肉等加重肾脏负担的食物，禁止饮酒。
6、药物指导
本病目前尚无特殊治疗方法。目前主要采用激素及免疫抑制剂干预治疗，手术及化疗[8]。
（1）糖皮质激素：患者在治疗过程中使用了糖皮质激素，这类药物的不良反应多，所以，药物护理也是重点之一。向患者及家属介绍糖皮质激素是治疗本病的主要药物及相关的作用和不良反应，在使用本药物期间，强调必须按时、按量坚持服用，不可随意停药，严密监测患者的血压、血糖，询问患者有无恶心、上腹部疼痛等消化道机能紊乱症状，有无关节疼痛等。如发现异常，及时通知医生。
（2）化疗药物的应用：该患者选用的是硼替佐米及环磷酰胺为主的治疗方案，化疗药物有很强的刺激性，一旦药液外渗会造成局部严重的毒性反应，甚至造成皮肤破溃、组织坏死。所以对化疗期间的患者，静脉输液时一定要保护血管，一般血管选择由远端向近端，避免反复穿刺，应用留置针预防药液外渗，输注化疗药物后用0.9%氯化钠注射液冲管，减轻化疗药对血管的刺激，及时巡视观察，如在输注化疗药物过程中药液外渗，应立即停止液体输注，并用注射器回抽，局部用0.2%利多卡因进行环形封闭，外渗24h内可以用冰袋局部冷敷，可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。
7.出院指导
本病是一种慢性疾病，需要长时间的治疗，病人及家属要有足够的心里准备，保持愉悦的心情，坚持功能锻炼，经常按摩，注意个人卫生和皮肤清洁，预防感染。坚持按时按量服药，勿自行减量或停药。知道家属正确掌握饮食，并定期复查。
护理体会
Castleman是一种少见的不明原因的淋巴结增生性疾病，其发病机制目前尚不清楚。可能与炎性反应、感染及免疫缺陷等有关[6]。单发者临床表现多数无症状，少数可压迫气管引起反复肺部感染，可有咳嗽、憋气、体重减轻、发热等。呈多中心性发生者常多组淋巴结受累，还常有肝脾肿大，并伴有全身症状，血沉加快、贫血、血小板和白细胞减少、神经病学异常、肾功能异常、蛋白尿、低蛋白血症、高丙球蛋白血症等[7]。Caetleman病患者发病少见，诊断治疗困难，预后差，因病情复杂，护理涉及多方面，护士需要全面了解本病的相关知识及患者的整体护理，包括病情的变化、心理状态等，有目的进行心理护理，有效的疏导患者和家属的异常情绪，护理中加强呼吸监测，积极控制感染，有利于提高护理治疗效果，促进疾病康复。
参考文献：
[1]刘颖，蔡永华.1例castleman病手术患者的护理.护理学报，2009，16（12B）：48-49.
[2] Castleman B，Iverson L，Menendez V.localized mediastinal lymphnode hyperplasia resembling thymoma[J].Cancer，1956，9（4）：822-830．
[3] 姚迪冬，石木兰，戴景蕊，等.腹膜后巨大淋巴结增生影像学所见：附4例报告[J].中华放射学杂志，1993，279（8）：822-830.
[4] 林海燕，杨可，许国娟.1例POEMS综合征并发肺动脉高压患者的护理[J].护理学报，2009，16（16）：24-25.
[5] 尤敬，样亚娟，聂少菊.POEMS综合征2例护理体会[J].解放军护理杂志.2008，25（2）：73-74.
[6] 姜伟，魏红.胸内巨大淋巴结增生症的诊断与外科治疗预后分析.临床肺科杂志.2010，15（3）：340-341.
[7] Nadid Tadit，Klaus-Martin Schulte.Castleman’sdisease：systemat-ic analysis of 416 patients from the literature [J].Oncologist.2011，16：1316-1324.
[8] 周胥，孟然.血液病的神经损害及治疗[M].北京：人民卫生出版社，2003：156-159.
论文作者:李晓宇
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/14
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