（海军总医院 门诊部住院服务中心 100048）
【摘 要】探讨颅内动脉瘤破裂围手术期的护理对策,防止动脉瘤再破裂出血及防止血管痉挛等，提高手术的成功率，减少并发症的发生。
【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；围手术期；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0799-01
颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm）是神经外科高危疾病之一。据统计动脉瘤第一次破裂后死亡率高达30～40%[1]。破裂动脉瘤未经手术夹闭或血管内栓塞治疗可以再出血，最常发生在第一次蛛网膜下腔出血后4～10天，第二次出血的死亡率为30%～60%，第三次出血者死亡率几乎是100%。脑动脉瘤的治疗主要以手术夹闭及血管内栓塞治疗两种手段，目前国内主要以手术治疗为主。加强脑动脉瘤围手术期护理是否可以有效提高动脉瘤患者的治疗效果，仍需进一步的临床资料支持。故现对我科2011.6～2012.6期间颅内动脉瘤夹闭手术的围手术期护理进行分析总结，为更有效地实施临床护理提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料本组62例，男35例，女27例;年龄31~76岁，平均46岁，术前均有蛛网膜下腔出血史，活动或劳累时发病62例(63.2%)，均有头痛、恶心、呕吐，32例有不同程度的意识障碍。其中前交通动脉瘤25例，后交通动脉瘤15例，颈内动脉瘤2例，大脑中动脉瘤12例，椎基底动脉瘤8例。
1.2手术方法本组病例均行气管插管全身麻醉，采用seldinge技术穿刺股动脉后置入ev3公司生产的6F动脉鞘，在导丝导引下将导引导管置于颈内动脉或椎动脉行血管造影，再次了解动脉瘤的大小、形状、瘤颈开口和载瘤动脉的关系，对动脉瘤颈和瘤体进行测量，根据测量结果选择合适的弹簧圈，致密填塞至不能再放入弹簧圈为止，每次解脱弹簧圈之前都行造影观察弹簧圈的位置是否合适，有无移位或脱出。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1术前宣教: 良好的术前宣教，有利于增加患者家属科学认识该病种，便于配合治疗，及时观察到病情变化。针对蛛网膜下腔出血怀疑动脉瘤出血患者主张从入院时就耐心与病人家属沟通，宣教该种疾病的风险。重点强调动脉瘤术前破裂预后不良的严重性，手术时机选择的重要性。让患者家属了解到颅内动脉瘤即使诊断明确，如果在脑血管痉挛期，也不适于手术治疗，而在等待手术最佳时机过程中，动脉瘤可能再次破裂出血，后果严重，应加强防范。
2.1.2饮食及睡眠护理：动脉瘤患者入院时多表现为蛛网膜下腔出血，患者间断或持续头痛，严重影响患者饮食及睡眠。由于部分病人对症治疗效果不理想，致使饮食及睡眠相互作用，成为影响患者术前状态的主要因素。为此，护理工作中要注意：①为患者创造一个安静的环境，保持患者情绪稳定；加强护患沟通，控制家属探视，取得家属信任及配合。②配合药物治疗，术前常规给予安定2.5～5mg，解除患者焦虑情绪，改善睡眠。③头痛严重时可给予镇痛治疗，存在意识障碍的烦躁患者可给予镇静药物。④鼓励患者多进饮食，以流质、半流质为主。因咀嚼食物时颞肌运动可以诱发及加重头痛，尽量不进食坚硬食物，便于消化吸收。
2.1.3排便护理：患者需保持大小便通畅，防止便秘或用力排便所造成腹压升高，颅内血流回流压力升高，最终引起颅内压升高，诱发动脉瘤破裂，颅内大出血、脑疝导致死亡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护士应多鼓励患者锻炼床上排尿排便，必要时常规给予缓泻剂。视患者耐受情况、意识障碍程度等决定是否留置尿管。
2.1.4病情观察：密切观察颅内动脉瘤出血先兆：①突发剧烈头痛或头痛程度较前突然加剧；②收缩压突然大幅度增高；③患者出现大小便失禁；④瞳孔改变；⑤意识障碍程度加深。以上5种情况高度提示动脉瘤破裂可能，应密切观察病情变化，及时报告医生进行处理。
2.2术中护理
2.2.1体位患者取平卧位，专用头圈固定头部，双手置于身体两侧用防护板加以保护，做好心电图、血压、脉搏及脉搏氧饱和度的监测。
2.2.2控制血压整个手术过程要严格控制血压，血压过低会造成关注不足引起脑梗死，血压过高可增加动脉瘤腔内的张力和瘤壁的负荷容易发生再出血。麻醉师在麻醉过程中不仅要麻醉深度适度，而且对血压的监测与控制也至关重要。
2.2.3注意加压袋的压力加压袋的压力最高不能>450mmHg以免液体流速过快或液体包装袋破裂，最低不可﹤150mmHg否则起不到加压的作用[2]，同时尚需密切观察液体量，防止液体走空，空气进入要引导管，引起空气栓塞。
2.3 术后护理
2.3.1引流管护理及引流量的观察：颅内动脉瘤患者除需观察生命体征、瞳孔、伤口外，引流管的观察亦非常关键。①首先区分引流管的入置位置，分别处理硬膜外引流管及硬膜下引流管，硬膜外引流管高度低于头位高度，硬膜下引流管应高于头位10～15cm（一般为15～20cm，临床实践发现适当降低高度可有效引流血性脑脊液）。②硬膜下引流液的量以每天200～300ml为宜，过度引流可出现低颅压性头痛，甚至于桥静脉断裂形成硬膜下血肿。③引流液的颜色由暗红逐渐变淡，量逐渐减少，如突然引流液颜色加深，鲜红色多提示有新的出血，应紧急处理。
2.3.2并发症的观察：意识恢复不理想或出现癫痫发作、血压明显升高，多提示手术并发症存在，应尽快查找原因。术后患者3～4小时后意识仍未恢复或恢复不理想，排除老年患者麻醉药物代谢缓慢等因素外，多因脑挫裂伤、脑内血肿所致。应尽快安排头部CT，电解质、血常规等检查，及时处理。
2.3.3脑血管痉挛的预防：脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血及动脉瘤夹闭术后的严重并发症（排除高颅压或电质混乱等原因）。术后患者意识恢复后，第2～7天可以出现意识障碍、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，提示有脑血管痉挛（CVS,cerebral vesselsspasm）的危险。应用尼莫同治疗时，仔细观察患者出入量，保持出入量平衡，避免血压过低，血压水平应稍高于患者基础血压，如血压较低，可适量应用升压药物，即“3H”疗法[3]。
3 讨论
颅内动脉瘤是严重威胁人类健康的疾病之一，对于蛛网膜下腔出血病人，要尽快做全脑血管造影检查，确定有无颅内动脉瘤的存在，便于尽早找到病因治疗。随着血管内神经外科的发展，神经介入治疗会越来越受到人们的关注，将会广泛应用于临床。手术期护理的重点是及时采取措施防止诱发动脉瘤破裂再出血，防止脑血管痉挛的护理，严密观察病情变化，做好并发症的预防和护理,有效的护理是手术成功的保障。
参考文献：
[1]Molyneux AJ,Kerr RS,Birks J,Risk of recurrentsubarachnoidhaemorrhage,death，ordependence andstandardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the Internationalsubarachnoid Aneurysm Trial(ISAT):long-term follow-up[J].Lancet Neurol.2009,8(5):427-433.
[2]王国芳，郭红梅，朱青峰.血管内支架成形术治疗弓上颅外动脉狭窄的护理.华北国防医药，2009，21(2)：89-90.
[3]李琦,晏广,荆国杰等.颅内动脉瘤显微夹闭术后脑血管痉挛防治的护理配合[J].河南外科学杂志2010,16(2):107-109.
论文作者:盛岩
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/11/23
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