从协作角度看我国居家养老服务体系的发展与管理创新，本文主要内容关键词为：角度看论文,服务体系论文,管理创新论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
老龄化是社会进步的产物和人口发展的一般趋势。1999年中国60岁及以上人口超过总人口的10％，正式进入老龄社会；发达地区老龄化趋势出现得更早，上海早在1979年即进入老龄社会。2005年中国老龄人口达到1.44亿，居世界第一。据联合国预测，2005到2030年是中国老龄化的加速时期，总人口预计增长1.45亿，而老年人口预计增长达2.02亿。①高龄化趋势也愈发严重，到2050年60岁和80岁以上人口的比例将分别达到31.1％和7.3％。老龄化正逐渐瓦解20世纪80年代以来由于出生率强制下降而带来的有利于经济发展的“人口红利”，形成“未富先老”的局面，具有制约经济发展和关涉社会和谐的潜在影响，成为政府必须积极和尽早制定对策的主要的人口问题之一。由于老年人自理能力部分或全部丧失，需要获得各种临时性或长期性的照料，是社会服务的高需求人群，针对老龄化带来的刚性服务需求，必须建立成熟的社会化养老服务体系。
本文在文献分析和对上海市静安区居家养老工作进行田野调查的基础上，②分析不同养老模式的供给特征，并从构建协作体系的理论框架出发，分析居家养老服务体系的建设在各个协作层面的发展状况，最后重点分析居家养老服务体系建设中公共管理创新的主要领域及内在问题。
一、我国养老服务的基本模式比较
在计划经济时代，由于我国人口的就业和居住模式缺乏流动性，家庭人口结构呈金字塔型，养老服务主要依托于家庭，为数不多的养老院是赡养孤老和农村“五保户”的福利机构。由于老龄化水平低，退休人员少，旧体制下又存在以单位为基础的较完备的服务体系，养老服务的发展较少得到政策关注。20世纪80年代以来，伴随着社会经济结构的重大转型和老龄化的迅速发展，养老服务凸显为重大的社会问题，逐渐形成以下三种养老服务供给的基本模式：
1.家庭养老。养老是传统的家庭服务功能。我国目前的社会保障尤其是农村社会保障体系尚不健全，城镇约70％的退休老年人有退休保险，农村仅为5％，同时城乡的保障水平都较低，家庭今后仍然是养老的主要依托。然而在经济改革下逐渐形成的全国范围的劳动力市场、住房改革和人口流动，开始造成大量的空巢和独居老人家庭；此外，独生子女政策下中国平均家庭规模从1964年的4.43降低到2006年的3.17，形成“4-2-l”的代际家庭结构，这都使得年轻家庭成员的直接赡养功能逐渐减弱。根据2006年的一项调查，城市中空巢家庭占老年家庭的49.7％，农村中也达到了38.3％。③家庭养老将更多地依赖老年配偶间的互助或老年人的自我服务，与传统家庭相比，这些家庭的自我服务能力存在严重的结构性缺陷。
2.机构养老。机构养老是以社会机构为集中养老场所，不同程度有偿地向老年人提供生活照料、精神慰藉以及其他服务。机构养老尤其适于满足老年慢性病人和老年残疾人对长期护理的需求。目前，我国养老机构严重不足。据调查，2004年我国有约11％的老年人(约合1400万)希望进入养老机构，而养老床位的总量只有104万。④2007年上海总共有59735个床位，仅覆盖2.2％的老年在籍人口，存在严重的排队现象；虽然上海“十一五”计划预计在2010年将床位增长到10万张，3年间的增幅达67％，但也仅覆盖当年老年在籍人口的3.2％。机构养老已经成为政策扶持的发展方向，但是面临数量少、收费较高、缺乏训练有素的专业护理人员以及迫使老年人脱离原有社区等问题。在多数城市的土地规划中缺乏与养老挂钩的土地储备，使得在城市地区建立养老机构的成本非常昂贵。目前养老机构主要是公办的，民办的非盈利性养老机构还在初步兴起的阶段，其成长还需较长时期。尽管存在政府对于养老机构的政策支持，例如各地对于养老机构通常会提供床位补贴等，但机构养老在未来仍将持续处于供不应求的状态。
3.居家养老。居家养老指政府和社会力量依托社区，通过建立专业化的服务机构，为在家居住的老年人提供生活照料、家政、康复护理和精神慰藉等服务。其基本运作方式是在社区创办老年人服务中心或服务站，提供定点和流动的服务。老年人可以直接去服务站获得就餐、清洁、娱乐或日托等服务；对于部分或全部丧失出户能力的老年人，由经过专业培训的人员上门提供服务。居家养老是近十年来发展起来的一种政府主导的社区养老福利模式，它将家庭养老和机构养老的合理要素结合起来，通过进一步整合社会、市场、政府、社区和家庭的养老功能，建立起新型的社会服务体系，具有资源高度集中、服务效率高、资本和空间需求小、灵活多样、简便易行的特点，适合中国的国情和人口状况。此外，居家养老可以利用我国丰富的劳动力资源，促进老年服务业的产业化和规模化发展，推动经济增长。居家养老构成我国养老服务的新的战略发展方向。
二、居家养老服务协作体系的政策与实践的发展
居家养老服务体系在一定程度上具有公共产品的特征。由于我国相关的市场和社会服务体系发展滞后，政府的积极参与和引导十分必要。从实践来看，目前的居家养老服务体系建设是由政府主导的。
1.居家养老的政策发展
居家养老政策经历了一个逐步的认识、学习、实践和成熟的过程。20世纪90年代末，在空前的老龄化压力下，上海已经开始了基于政府购买服务的居家养老实践。到2000年，上海市民政局在6个区12个街道进行居家养老工作试点。按照市、区、街道分工合作的原则，市局向每个街道提供补助3万元，进行服务网点建设和政府购买服务。2001年，民政部对上海的相关养老服务建设进行了专题调查，并决定在全国推广。2006年，相关部委办下发了《关于加快发展养老服务业的意见》，指出发展养老服务业要遵循“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”的原则，形成以“居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”的服务体系。《意见》特别强调要在产业化、市场化的原则下发挥政府作用，建立规范、公平的养老服务业准入制度，支持“公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务”等多种公私合作方式，鼓励社会资金以独资、合资、合作、联营、参股等方式进入养老服务产业。2008年2月《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，进一步明确了居家养老模式在发展养老服务业中的核心地位和作用。
目前，多数省市已相继展开“居家养老”的试点；城市地区在居家养老建设上走在前列。2006年4月，在湖南省率先试点的长沙市天心区西牌楼社区建立起一套完善的管理运作模式，形成为老服务的分类管理制度，设立了完备的社区老年人管理档案，向社区内符合条件的老年人发放A、B两类为老服务卡，并进行动态管理，及时跟踪各服务点开展服务的情况和优惠政策的落实情况。2007年上海市静安区将居家养老体系建设列为政府一号实事工程，以政府购买公共服务为核心的居家养老建设已经形成较为成熟的体系和制度。“乐龄助餐”是做得最好的服务之一，其“老年用餐项目推进办公室”作为中介组织，为实现街道、市场和社区组织的连接发挥了独特的优势。上海市提出了“9073”的计划，预计在2010年实现7％的老年人享受居家养老服务，3％的老年人实现机构养老。2008年8月宁波全市率先制定了居家养老的地方性技术规范，居家养老的各项条件实现了标准化和统一化。在青岛、成都、上海等城市，政府也已经开始在农村地区进行居家养老的试点。
图1 服务协作中的管理层面
2.居家养老服务协作体系的发展
协作是居家养老服务体系的灵魂。在国际上的养老服务实践中，一个重要的趋势是将不同部门的老年服务整合到一个统一的体系中，形成最具效率的结构，以满足老年消费者的各类不同需求。⑤政府各机构牵头或管制的、社区和社会组织承接的、吸纳了商业组织的、集合了多种服务的老年服务体系，被认为最有利于减少服务的生产成本以及消费者在不同服务之间转换的成本。Fortinsky提出了在服务协作中所涉及的对三种不同类型交易活动的管理。⑥“服务整合”是顾客层面的协作，在服务的具体递送点上对顾客和专业人员的互动进行设计，使得具有多重需求的顾客得到综合性或整体性的对待。这类似于当前在一站式服务窗口或市民中心内，以顾客需求为中心的服务配置和流程再造。“系统整合”是在组织间层面进行的协作，以克服组织间的障碍和服务的不连续性，使顾客能够得到持续的、无障碍的服务流。这主要指各服务提供组织之间以“服务整合”为方向，通过沟通、标准化和配合，形成相应过程的同步化和协作。“系统发展”则是在机构和社区系统、公共与非盈利系统、保健与社会服务系统、急性与长期护理系统等不同性质的服务系统之间，形成理性化的关系与互动。如图1所示，在三个协作层面之间存在渐次的和相互依存的关系。作为目的的服务整合，必须建立在系统整合的组织基础上，而后者效能的最大化又依赖于对不同功能系统的协作关系的发展。在一个服务协作供给的过程中同时存在对三个层面的协作的要求；而整合的程度越深，则协作系统能够承载的服务能力也越开阔。
下面从这三个层面分析我国居家养老服务协作体系的发展。
(1)服务整合
目前较为成功的实践是在助餐服务和助医服务上的整合努力，以及两者之间的协作。助餐服务为老年人集中提供价格合理、营养和可口的饮食，是目前居家养老体系建设中的突破点。2007年9月，静安区助餐服务已经覆盖到958名老年人，并且已经逐步将就餐服务从中午延伸到晚上，从平时延伸到周末。2008年，上海从福利彩票公益金中出资2000万元新建成200个助餐点，服务人口近2万人。助医服务也获得了较快发展，上海已经建立实现全覆盖的社区卫生站点，着力打造15分钟居家养老医疗保健服务圈；这些站点在社区卫生中心的领导下，为老年居民提供日常的诊断、取药、巡诊和上门护理等综合服务。而通过对助餐和助医服务的整合，可以利用和放大两种需求在时空上的连续性和邻近性。目前在就餐点和卫生站点的设置上，基本上实现了空间上的重合或就近，提高了服务的效率和便捷度。
根据笔者于2008年7月在静安区做的一个抽样调查，该区老年人对于社区卫生服务比较满意。在随机接受调查的268名老年人中，143人(53％)至少一周去一次(多次)社区卫生服务站；有54人(20％)曾经接受过上门医疗或康复服务，在其余的214人中，有112人(42％)认为其今后会需要该服务。
(2)系统整合
各地居家养老服务体系主要是在民政或老龄办系统的推动下建立的，并将卫生、财政、教育和工会等相关系统的功能进行整合，主要调动基层政府和社区自治组织的积极性，形成综合性的服务决策和执行网络。在上海市静安区的实践中，在区老龄办下设属社会组织性质的三级管理中心系统和属民非组织性质的三级服务系统，在两个系统间形成购买、监督和评价的合同关系。该层面的协作需要在相关组织之间形成有效协作的标准、程序和目标，提高管理效率和效能。田野调查显示，相关制度的建设还处在起步的阶段。表l对相关问题进行了归纳：
(3)系统发展
该层面的发展需要实现几个方面的对接。首先是福利需求与有支付能力需求的对接问题。居家养老服务体系正开始从救济型向普惠型转变，形成对于不同需求的老年消费者的满足，逐渐减少由于行政区划和补贴标准不同造成的服务壁垒。其次是公共系统与非公共系统的对接。在养老服务体系建设中形成新型的公私合作伙伴关系，引入市场、社区和民间的资源与活力。再次是在服务系统之间实现对接，形成助餐、助浴、助洁、助急、助医、助困、助学、助乐、助游和助聊等内容的有序化集中管理。最后是实现相关公共政策的协作，形成政策合力，减少政策间冲突，包括补贴政策、社区管理政策、行业管理政策、社会组织管理政策等多个方面。这些方面的对接目前也有了一定程度的发展，但是由于软硬条件的限制，制度化、规范化的程度还很低。
3.居家养老服务体系建设中协作与自治的平衡
高效率的协作系统是满足大规模服务需求的必然选择，但是过度依赖系统整合会导致不利后果。经验研究发现，过度整合的系统会扩大对多个利益相关者、竞争性博弈和多个非同步过程进行协作的成本，使得系统的整体适应能力减弱。当原先松散联系的成分以高度相互依赖的方式组织在新的系统中时，分散的适应过程被中断，这样一来，当环境变得更复杂或发生动荡时，系统各成分不能同步适应甚至互为羁绊，可能最终导致系统的失败或者崩溃。针对过度理性化的误区，Aldrich和Whetten提出，当技术、市场、社会、社区和政治的情况变迁时，组织间网络的适应能力取决于其“闲置能力”(slack)的多少。⑦当系统要素之间是松散连接的，则因应变化的革新是局部化的，会带来系统的稳定性。在这种情况下，局部的成就可以被放大到整体，而其失败则易于抑制在较小范围。适当程度的重复和冗余有益于组织和系统的绩效。⑧
服务整合中存在的服务效率与系统适应能力之间的矛盾，或者协作与自治的矛盾，需要在居家养老体系的建设过程中得到注意。当前我国居家养老建设的重点在大城市，处在建构体系和追求效率的阶段，可整合的服务资源尚不丰富，各方面制度与规范还在形成中。被整合的元素容易获得整合政策无法控制的资源、策略和政治行动渠道，实现其风险规避和抵制整合的取向。在体系整合的程度很低、系统适应风险尚小的情况下，推动各个层面的整合无疑是养老服务体系建设的重心。但是过度强调整合，通过强势的行政推动来建立缺乏磨合的相互依赖，会带来系统失败的风险。这对于片面追求改革成果的公共管理者来说，是需要警惕和防范的。
三、以协作为导向的公共管理创新
居家养老服务协作体系是一项全新的实践。在政府主导体系建设的情况下，政府进行公共管理创新的能力在很大程度上决定了其绩效。通过对上海市静安区养老服务体系的观察与访谈，目前相关的管理创新主要体现在三个方面。这些方面不仅是养老服务体系的关键问题，也是新型公共服务体系建设中具有一般性和前瞻性的公共管理问题。
1.发展政府间的协作网络
构建政府间网络、提高网络治理的效率，是中国公共管理的紧迫任务。在多次行政改革并建立起比较稳固的部门结构与分工后，通过行政重组来实现协作的空间不断下降。对于协作网络而言，当存在一个具有网络剩余索取权的核心机构进行协作时，通常具有较高的有效性。⑨但是随着公共事务复杂性的增加，越来越多的事务将行政地位同等却可能有利益博弈的机构卷入进来，使得机构间的网络协作十分困难。
老龄问题是一个典型的政府间事务，涉及财政、社会保险、就业、产业、福利、教育、卫生、价格、环保和其他多方面的政府职能。居家养老也涉及多个政府部门，表2显示了静安区以老龄办为协作核心的居家养老体系。以现在蓬勃兴起的网络化的社区老年服务站为例，它介于街道与居委之间，聚合了社区(含若干相邻居委)的就餐、医疗、教育、社区组织发展、清洁和其他服务，成为多个基层政府部门的共同延伸，也就面临着多重的管理权限。当前在居家养老服务网络建设取得的成就中，凸显了来自地方政府的强力支持。例如2007年静安区政府将居家养老列为其十大实事工程的第一号。政府的承诺和由此而来的一系列行政扶持和财政投入，为各相关机构的积极遵从与合作创造了压力与激励。但是为了获得进一步的、可靠的和可持续的绩效，则必须要通过建立制度化的网络治理结构，使各部门能够突破其行政地位和部门利益的局限，形成合作博弈的格局。在居家养老体系建设中所需要的信息共享、共同决策和对多个过程和标准的协调，不仅需要相应的信息和金融基础设施的建设，还需要对政府间关系进行变革，并增强老年人在已有国家代表制度中的地位。在这个意义上，公共精神、协商与谈判技巧以及在网络成员间的信任与合作，对于维护和发展网络是重要的；但是系统的和集中的改革努力、对民主与法治的提倡，以及长期伙伴关系是更重要的，这在政治家的注意力不断变化的情况下尤其重要。
2.建立合作服务提供体系
对于非政府服务生产者的依赖是中国公共服务提供秩序中的一个新现象。据估计，2001-2004年我国公共服务外部购买的水平接近财政服务支出的三分之一。⑩由于老年人服务在本质上是一种社会价值产品(merit good)，同时具有劳动密集的特征和巨大的需求潜力，常常是在公共供给和私人生产的混合方式下提供的。2008年《关于全面推进居家养老服务工作的意见》也指出，政府的职能在于确立战略规划，以设定发展目标、储备土地、提供设施、投入财政资金、制定标准、监督、管制和评价，而将直接服务生产交给社区或市场组织。在“小政府”和“间接政府”理念下，服务外包往往是受到编制压力的政府的唯一选择。
老年服务的合作提供需要克服一些基本限制。我国老年社区组织的总体发育不足，老年服务市场也很薄弱。老年人对于相关市场和政策的了解不充分，拥有市场与合同管理经验的官员也十分稀缺。此外，政府可能受到其他公共目标例如就业最大化的束缚。这些在需求方和供给方存在的缺陷容易导致具有风险规避倾向的政府去采纳边际化的改革方法，主要与存在依附关系的组织建立战略同盟关系，从而可能不恰当地履行政府在居家养老服务体系建设中所应承担的主导地位。图2显示了在静安区存在的两种助餐服务提供模式，左右部分分别代表了较为普遍的社区模式和近来出现的市场模式。在社区模式中，餐饮生产者是在政府劝说下加入的一些社区单位，例如拥有食堂的医院、大学或一些酒店；而递送者是区老龄办主管的属民非组织性质的社区服务站，主要雇佣下岗的“4050”人员。这种安排依托了已有的社会资本，降低了服务的启动成本，便利了合作，使政府干预简便易行，但是供餐、送餐者常常不具备外送餐饮资格，且规模小、缺乏稳定性，同时存在传递官僚弊病、稀释归责性和权力寻租的危险。此外，这种形式的外包难以实现政府与市场合作中通常所期望发挥作用的“竞争药方”，(11)可能造成间接的政府膨胀。
注：虚线代表合同关系，实线代表食物递送。
图2 老年服务提供的社区模式和市场模式
在市场模式中，政府可以利用日趋扩大的老年服务需求，与市场组织签订合同，由其在设定的服务标准下生产和递送服务，并在市场组织之间、市场组织与社区组织之间创造竞争以提高效率。但是如前所述，生产者市场起初可能并不存在，而政府组织也极度缺乏相应的知识、经验和人力，造成合作的障碍和风险。为此静安区老龄办在实践中利用了“老年用餐项目推进办公室”的非盈利中介组织，该组织由原老龄工作系统中退休的人员组成，成为沟通政府系统和老年服务市场的媒介，有效地解决了在政府与其市场合作者之间的信息不对称和不信任造成的委托代理问题。该组织接受政府委托，将服务合同通过竞争外包给了专门做学生餐的公司，利用其网络和专业化服务，创造了“郊区—中心城区”两级厨房模式，实现了低成本和规模化经营。目前在该模式下实际仍然由社区服务站进行餐饮递送，从长远看该环节同样存在市场化的潜力。据访谈了解，第一个设在闵行区的中心厨房在2007年10月开始运营以来，即可每天供应500客饭，迅速提高了静安区助餐项目的规模。随着养老服务的逐步规范化，竞争、标准化的操作程序、绩效管理、透明机制和归责性都必然被更加重视，而市场模式也会得到更大的应用。政府需要进一步加强在合同条件下进行管理、监督和评估的能力。
3.协同运用多种政策与管理工具
居家养老体系的建立需要动员多种社会资源，提倡在公共部门、市场和社会部门的企业家精神，为此政府必须善于运用各种“政府行动的工具”。(12)在养老服务发展的实践中，一些国际通用的政策与管理工具，例如税收优惠、补贴、拨款支持、特许经营、合同外包和代金券等，已经被尝试用来鼓励各种社会资源的参与，并起到了初步的效果。按照国家现行关于养老服务机构的税收优惠政策，各类非营利性养老服务机构可以免缴自用房产和土地的房产税、城镇土地使用税等。各地还规定，相关机构可以按照较低廉的居民使用费率来支付水、电、气的费用，并获得减息或者免息的优惠。在上海的居家养老建设中，对助餐项目中的企业和就餐者分别提供了补贴，企业每供应一客饭可以获得固定补贴，用餐老年人根据养老需求评估标准也能取得补贴，并可依据通货膨胀进行动态调整。通过政府贷款担保来促成老年人房屋反向抵押贷款市场，也是目前获得热议的一种金融创新。除创造激励外，进行标准制定和监管的能力也非常关键。例如南京市玄武区出现了居家养老社会化服务评估中心，由区老龄办、评估中心以及中标机构签订协议，真正实现政事公开、政企公开以及管办分离。对于迅速发展的养老护理行业，2007年民政部出台了养老护理员国家职业标准，各省福利行业协会和劳动部门结合当地实际进一步设定标准，制定有关培训、考试和资格认定的措施。
能否成功运用这些非政府直接操控的工具，取决于政府对这些工具的认识及有效管理的能力，这也使得在工具应用和实际绩效之间可能存在很大的差别。在工作实践中，由于繁文缛节、缺乏执行机构或具体的实施规则、进入壁垒，以及相关机构不愿协助或合作等“执行赤字”，使得很多养老服务生产者难以获得政府的各种政策优惠。基于行政自由裁量的公共管理创新必须与法治互补，以克服在该过程中所不可避免的各种障碍。
注释：
①United Nations,World Population Prospects:The 2006 Revision,2006.
②上海市静安区2007年在籍人口中有24％是老年人口，属于高度老龄化社会。
③全国老龄工作委员会办公室：《中国城乡老年人口状况追踪调查》，2006年。
④陈友华：《人口老龄化、经济发展与老年社会福利设施建设》，《人口学刊》2004年第2期。
⑤Robert Myrtle and Kathleen H.Wilber,"Designing Service Delivery Systems:Lessons from the Development of Community-Based Systems of Care for the Elderly," Public Administration Review 54.3(1994):245-252.
⑥Richard Fortinsky,"Coordinated,Comprehensive Community Care and the Older Americans Act," Generations Summer/Fall(1991):39-42.
⑦Howard Aldrich and D.A.Whetten,"Organizational-Sets,Action-Sets,and Networks:Making the Most of 'Simplicity.'" In P.C.Nystrom and W.C.Starbuck(eds.),Handbook of Organizational Design,Volume 1(New York:Oxford University,1991).
⑧Rowan Miranda and Allan Lerner,"Bureaucracy,Organizational Redundancy,and the Privatization of Public Services," Public Administration Review 55.2(1991):193-200.
⑨Keith Provan and Brinton Milward,"A Preliminary Theory of Interorganizational Network Effectiveness:A Comparative Study of Four Community Mental Health Systems," Administrative Science Quarterly 40(1995):1-33.
⑩敬乂嘉：《中国公共服务外部购买的实证分析》，《管理世界》2007年第2期。
(11)Donald Kettl,Sharing Power:Public Governance and Private Markets(Washington,DC:The Brookings,1993)
(12)Lester Salamon,"The Changing Tools of Government Action:An Overview." In Lester Salamon(ed.),Beyond Privatization:The Tools of Government Action(Washington,DC:Urban,1989):3-22.
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