（江苏省泗洪县人民医院 江苏宿迁 223900）
【摘要】目的：总结信息采集单在提高护士临床工作能力中的作用。方法：制定住院患者信息采集单，每日管床护士及时填写新入院患者相关信息。结果：使用信息单后管床护士能够较全面的掌握患者病情，进行针对性的观察与护理。结论：住院患者信息采集单的使用，可提高护士临床工作能力。
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【关键词】信息采集；护士；能力
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）33-0186-02
【Abstract】Objective To summarize the role of information collection form in improving the clinical working ability of nurses. Methods The information collection form of inpatients was developed, and the daily nurses filled in the information of newly admitted patients. Results Using information single back tube bed nurses can master the patient's condition comprehensively, carry on the targeted observation and the nursing. Conclusion The use of inpatient information collection form can improve the clinical ability of nurses.
【Key words】Information collection; Nurse; Ability
随着护理学可科的发展，护理工作的职业功能不断扩展，护理人员在以病人为中心的临床工作中承担多种较色，需要护理人员具备良好的综合能力[1]。护士的临床工作能力包括护士病情观察评估能力，交流沟通能力，处理应变能力，人文关怀及专业知识掌握等多方面，在落实一天的工作内容中需要对分管病人熟悉，掌握，有效地进行资料、信息采集，拟定护理诊断落实具体的护理措施。为了便于护士对分管病人病情全面了解，我们制定了信息采集单。
1.具体做法
1.1 设定信息单：内容包括床号、姓名、诊断、既往史、现病史、阳性体征、生命指证、阳性检查结果、治疗、护理诊断。
1.2 每日晨会时管床护士在听取医生、护士交班时，记录新入院患者信息，拟定相应护理诊断。按照分组，保存本组的信息单，供晚夜班及办公班查阅。
1.3 床边交班时后管床护士将在床边收集的信息及时填写在信息单上，老病人病情变化时由管床护士自动记录动态信息。
1.4 信息单存放于吧台，新病人入院及老病病人出院后自动更新。
2.讨论
2.1 随着责任制整体护理的不断深入，对护士临床工作能力的考核逐渐被纳入重点，要求护士要了解患者，做出正确的判断，正确落实分级护理内容。而目前大部分的二级医院的现状是由于资源不足，治疗量大，很难达到固定管床的要求，频繁的夜班、轮班，对患者难以全面了解，不知晓治疗、护理目的，检测及观察盲目，对入院患者护理诊断判断不准确。
2.2 为加强对护士人才的培养，护理考核模式从传统的侧重基本知识、基本技能的单一模式的考核，转变为注重横截面实际临床护理效果的考核，多采用现场、追踪等手法，临床护士的考核方式涵盖了护士在临床实际工作中可能涉及的各个方面，充分体现里一名护士的综合能力[2]，而对患者的知晓程度，直接影响对患者的观察重点，潜在风险的评判，护理措施的实施。
2.3 每日晨会医生对新病人及重病人交班信息量大，内容包括既往史、现病史、阳性体征、检查阳性结果，正是收集资料的最佳时机，短短的几分钟省去许多翻阅资料的时间，只要认真听，仔细记，短时间内能收集新患者及重病人详细信息。
2.4 记忆有时间性，有的信息虽然当时能记住，一段时间后会忘却，而书面的记录正好弥补了上述的不足。护士在一日的工作中需要记住的信息量多，频繁的轮班、倒班，难以做到对分管病人病情熟悉，很多时候听到检查消息时，临时翻阅相关资料，强行记忆。
2.5 科室实施信息单后，首先护士在晨会交班时能够认真听交班，因为要记录，不仅要为自己收集资料，还要为其她人员收集资料，其次护士养成了一种习惯，每日看一下信息单，即使遇上检查也不需要到处找资料。
【参考文献】
[1]凡国华，王加凤,等.实境考核培训对不同年资护士临床护理你呢管理的影响初探[J].护士进修杂志,2016,11（31）1933-1936.
[2]张娟.不同层级神经内科护士临床工作能力的调查分析[J].护理实践与研究,2016,13（20）:90.
论文作者:刘平,赵学梅,裴伟琦
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/7
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