【摘 要】随着医疗体制改革的逐步深入，大型公立医院获得了更多的优质医疗资源，越来越多的患者集中到大型医院就医，使得“看病难、看病贵”的问题引发社会各界广泛关注。因此，构建科学、完善的分级诊疗制度，可有效缓解医患矛盾，对解决“看病难、看病贵”这一严峻的社会问题有一定促进意义。本文将具体分析建立分级诊疗制度存在的困难，提出几点推进分级诊疗制度构建的对策，为相关医疗机构提供一些借鉴。
【关键词】医疗体制改革；分级诊疗制度；难点；对策
“大医院人满为患、基层医院患者稀疏”，这是目前我国公立医院存在的普遍现象。出现这种情况的原因是多方面的、复杂的，与医疗资源配置不均、医疗资源使用不合理、政策等多种因素有关，缺乏分级诊疗、无序就医是由此引发的关键问题，将新医改的积极作用大大削弱，不利于医院可持续发展。由此，将科学的分级诊疗制度构建出来，对实现有有序就医、医疗资源高效优化利用、节省人力、物力均有着积极作用。
1.分级诊疗制度建设存在的困难
国务院出台的《意见》中对分级诊疗做了如下界定：“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。这一定义实际上是指实施分级诊疗后的制度结果，而不是分级诊疗本身内涵，当前对于分级诊疗内涵无统一定论，例如，一些观点认为分级诊疗与社区首诊及转诊的“三联单”制度一致，是在医疗资源有限的条件下，计划分配医疗服务的一种行政手段，而本文认为，分级诊疗重点不在于“分”，而在于“整合”，即将不同医疗服务整合到一起，包括预防、治疗、康复护理等等，从而进一步提高医疗服务水平。下面将对分级诊疗制度建设存在的具体困难进行论述。
1.1基层缺乏优质医疗工作者
要想使患者愿意留到基层看病，关键在于有优质医生在基层服务，这也是提高基层医疗卫生服务能力的关键。国外大部分毕业的医学生留在大医院实习，积累一定经验后会回到社区服务。但在我国医院大部分国营为主，公立为主导的医疗体制下，医生归单位所有，作为医院核心资源的医生也会按照行政等级分配，基层医疗机构往往会得到比大医院相比水平较差、层次较低的医生，使得很多患者缺乏对这些医生的信任，更愿意选择到有高层次、高水平医生的大型医院就医。据相关调查显示，约有45%的医务人员认为基层医疗人才紧缺是制约分级诊疗的关键因素。
1.2患者健康素养水平不高
当前，大部分患者健康素养水平有待提高，主要体现在对自身身体状况缺乏认知、对疾病相关知识缺乏了解、极端片面的就医习惯等等。调查显示，成年常住人口中，100个人中就有50%以上的人不具备基本的健康素养。大部分患者无论大病小病都愿意到高等级医院就医、用价格最高的药物，缺乏理智分析对于自身健康状态与就医院选择。调查显示，小病愿意到基层就诊的有30.5%的患者，不愿意到基层的约占58.5%左右。由此，这种低水平的健康素养，对于分级诊疗制度构建及推行极为不利。
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1.3医保调节机制失去作用
当前，医保使得广大患者看病就医更加容易，自身花费的费用较少，虽然对于患者看病就医有着一定好处，但是也在一定程度上出现“无论大病小病都到大医院就医”的局面，使得大医院每日人满为患，挂号排长队的现象严重，使得医院秩序变得混乱。虽然级别不同的医疗机构报销比例不同，但是并无过大差异，并且在人们日趋注重自身健康的情况下，小病也要到大医院检查及治疗，更愿意享受先进、高端的医疗服务。由此，仅通过医保报销比例，在分级诊疗推进过程中，仍无法根本上将患者就医习惯改变。此外，转诊住院起付线及补偿机制有着明显差异，对于不同等级医疗机构来说，转诊到基层的患者，起付线多交的部分将转诊节约费用抵消了，降低了患者转诊意愿，对分级诊疗制度构建带来不利影响。
2.推进分级诊疗的对策
2.1增加基层优质医生数量，提升基层服务能力
2.1.1鼓励医生到基层兼职
通过各种方式鼓励及引导优质医生到基层兼职，将基层医疗资源存量盘活。比如，将编制逐步取消，将医生多点执业开放；另一方面，对有丰富临床经验的医生私自或者合伙开办诊所给予鼓励，负责基层患者常见病、多发病的检查与治疗，慢性病管理等，承担多种公共卫生职能，将基层医疗卫生服务水平及能力增强，为分级诊疗制度构建鉴定基础。
2.1.2培养优质的全科医生
医生是基层医院单位的关键组成要素，要想使基层医院足够吸引患者，增强患者对其的信任度，就必须有高素质、高能力的医师提供诊疗服务。可在一定时期内，对3+2助理全科医生培养定向开展，结合各地的实际情况，培养出更多优质的全科医生为各地基层。但是全科医生培养过程漫长，短期内仍要以基层人员培养为主。按计划、以社区医院需求对基层医生进行医疗技术培训，保证具备基本的诊疗能力在短时间内，在基层逐步赢得患者信任，培养社区居民“小病在社区、大病到医院”的合理就医习惯。
2.2将居民健康素养提高，引导科学就医
将居民健康素养提高，引导科学就医，这是分级诊疗制度构建及落实的重要前提。首先，对医患沟通方式进行改进，医患矛盾或者纠纷是阻碍分级诊疗制度构建的重要因素，为此，医生需要耐心与患者沟通，一切以患者为中心，始终坚持“以人为本”，用较为通俗语言及平和语气传授临床知识并给予合理建议，拉进与患者间距离，使患者增强对自己的信任。其次，对健康教育方法及内容创新。正确编写及使用常用健康信息，用图表或者符号等形式将重要信息表现出来，更加侧重于行为，在内容上，这样才能保证健康信息的完整与真实。另外，设立健康专栏，通过微博、微信等媒介传播出去，组建专家队伍，定期开展知识讲座，提升基层医院医疗氛围，吸引更多群众前来就医。
2.3完善医保制度，将医保支撑作用发挥出来
要想真正使患者发自内心愿意到社区看病或接受转诊，就必须依靠完善的医保制度。首先，调整医保报销比例，拉大不同级别的医疗机构报销比例；另一方面，累计起付线实施针对于转诊患者，将转诊费用控制在合理范围内。将医保经济杠杆作用充分发挥出来，可以有效分流及引导患者，真正实现“社区看小病、医院看大病，康复回社区”的科学分流。
3.结语
总而言之，当前分级诊疗制度构建仍存在诸多阻碍及困难，而分级诊疗制度构建又意义重大、必不可少，由此，必须从增加基层优质医生、提高居民健康素养、完善医保制度等方面入手，逐步提高基层医疗卫生服务能力，增强患者对基层医生的信任，转变片面、极端的就医习惯，推进分级诊疗、有序就医格局的形成。
参考文献：
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[3]王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015，5（01）：11-15.
论文作者:张昕宇1,徐国成2（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/22
标签：基层论文; 患者论文; 医生论文; 制度论文; 医院论文; 医疗论文; 医保论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期论文;