（北京皇城股骨头坏死专科医院 102200）
【摘要】目的：回顾性分析北京皇城股骨头坏死专科医院以中医综合疗法治疗股骨头坏死（骨蚀）785例的疗效。设计、时间及地点：回顾性病例分析，于2010年1月至2011年12月北京皇城股骨头坏死专科医院完成。对象：选择应用中医综合疗法治疗4个疗程以上股骨头坏死患者785例。方法：采用中医综合疗法治疗：①口服承载丸3次/d，每次1丸；②电信号中药穴位释放法，2次/d，30 min/次；③髋关节动态模造锻炼，2次/d，30～120 min/次；④骨盆结构平衡调整法，1次/d或隔日1次，20min/次。⑤髋关节揉筋松解按摩法，1次/d或隔日1次，20min/次。⑥中药泡洗或中药雾化熏蒸法，隔日1次，20min/次。主要观察指标：评估患者治疗前及治疗4个疗程后的X线片评分和临床评分，临床评分包括髋关节活动度、髋关节承载能力及髋关节疼痛评分。结果：①疗效优良率为85.46%，有效率为97.23%。②左、右髋治疗前后评分差异均具有显著性意义（P均=0.00）。③各病变分期患者的优、良评分差异有显著性意义（P<0.05）。④病因为外伤与激素、酗酒及其他原因致病患者的疗效评分差异具有显著性意义（P<0.05）。结论：中医综合疗法治疗股骨头坏死疗效确切，其治疗效果与病情程度和发病原因有一定关系。
【关键词】股骨头坏死；骨蚀；中医综合疗法；非手术；疗效分析
引言
股骨头坏死属中医“骨蚀”范畴[1]。本院骨伤科为国家中医药管理局重点专科，制定了中医治疗“骨蚀（股骨头坏死）”的诊疗方案。该方案是本院黄克勤主任医师根据中医学理论、骨伤生物力学、应力-力电法则[2]和Wolff定律[3]等多边学科，发明的中医综合疗法[4]制定的，该疗法是2003年国家中医药管理局中医药科技成果推广项目（国中医药成办【2003】34号文件），具有非手术，在骨结构修复过程中保持髋关节结构完整性，改善髋关节的修复环境，激发骨组织自我修复的能力的特点，以补肾壮骨、益髓填精，修复骨结构，改善髋关节功能为治疗目的。
本院自2010年1月至2011年12月应用中医综合疗法治疗股骨头坏死3000余例，随机选取785例（1410髋）连续治疗4个疗程（3个月1个疗程）以上的病人进行回顾性研究。
一、对象和方法
（一）对象
1、设计
回顾性研究
2、时间和地点
于2010年1月至2011年12月在北京皇城股骨头坏死专科医院完成。
3、一般资料
选择北京皇城股骨头坏死专科医院收治的股骨头坏死患者785例，男性538例、女性247例；最大年龄85岁、最小年龄18岁、平均44.6岁；左髋87，右髋73，双髋625例，共1410髋。
4、发病原因
外伤（包括股骨颈骨折）229例，317髋，占病人总数29.17%，占髋数22.48%；应用糖皮质激素244例，485髋，占病人总数31.08%，占髋数34.40%；酗酒114例，227髋，占病人总数14.52%，占髋数16.10%；其它原因198例，381髋，占病人总数25.22%，占髋数27.02%。
5、分期情况
按国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）建设项目——骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案分期标准分期，即采用1993年国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous，ARCO)提出的国际分期标准【5】。1期47髋，占总髋数3.33%；2期171髋，占总髋数12.13%；3期562髋，占总髋数39.86%；4期630髋，占总髋数44.68%。
（二）方法
1、治疗方法
按国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）建设项目——骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案的治疗方法治疗。
① 口服承载丸【6】（京药制字Z20053005）3次/d，每次一丸。
② 中药煎剂治疗：肝肾阴虚证，补肾壮骨汤：生地15g，熟地15g，山萸肉10g，牡丹皮10g，山药15g，枸杞子15g，茯苓10g，补骨脂15g ，胡桃肉15g，怀牛膝15g， 何首乌15g，阿胶20g，日1剂，早、晚饭前分服；气虚瘀毒证，扶正壮骨汤：人参20g，山药15g，熟地15g，白芍10g，杜仲15g，枸杞子15g，黄芪15g，菟丝子15g，桑椹子15g，续断15g，茯苓15g，远志18g，狗脊10g，当归15g，日1剂，早晚饭前半小时分服；肾阳虚损证，温肾壮骨汤：鹿茸2g，金樱子20g，山萸肉15g，杜仲15g，夜交藤15g，合欢花15g，茯苓20g，巴戟天15g，仙灵脾15g，日1剂，早晚饭前半小时分服。气滞血瘀证，祛瘀壮骨汤：当归15g，赤芍10g，地龙15g，桃仁15g，藏红花10g，川芎10g，柴胡15g，延胡索15g，乳香10g，没药10g，日1剂，早晚饭前半小时分服；痰湿蕴结证，胜湿壮骨汤：木瓜30g ，川牛膝15g ，川芎15g ，独活25g ，当归10g ，红花15g ，桑寄生15g ，羌活15g ，五加皮15g ，陈皮10g ，千年健15g，玉竹10g ，山栀子10g，薏苡仁50g，日1剂，早晚饭前半小时分服。
③ 电信号中药穴位释放法，应用北京皇城股骨头坏死研究所生产的股骨头坏死治疗仪【7】【国家发明专利：ZL 01124192.6 京药管（准）字2003第2260435号】治疗，2次/d，30min/次。每次治疗需选择主、副两组穴位，其中主穴必须选在髋关节周围，副穴可选在臀部或下肢，再根据类型、病变程度等选择以下2种外用中药【红宝散（京药制字Z20053006）、珍芪散（京药制字Z20062002）、生骨散（京药制字Z20053007）】，制成药垫，将药垫固定在股骨头坏死治疗仪主、副穴位器和穴位之间，然后启动仪器开始治疗。
④ 髋关节动态模造法，2次/d，30～120min/次。
⑤ 骨盆结构平衡调整法，1次/d或隔日1次，20min/次。
⑥ 髋关节揉筋松解按摩法，1次/d或隔日1次，20min/次。
⑦ 中药泡洗或中药雾化熏蒸法，隔日1次，20min/次。
2、疗效评价：
按国家中医药管理局重点专科（专病）建设项目——骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案的评价标准，即采用髋关节Harris评分标准【8】。
3、主要观察指标
① 患者治疗前后髋关节疼痛、行走距离、行走步态及髋关节活动度、X线片的变化情况。
② 病变分期、病因及证候对治疗效果的影响。
③ 疗效优良率，有效率。
4、设计、实施、评估者
设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
5、统计学分析
所有资料经过校验无误后，输入计算机。建立数据库。采用SSPS18.0统计软件，有作者进行数据处理，将患者治疗前后左髋和右髋评分分别进行配对，行配对t检验。
二、结果
（一）参与者数据分析
纳入股骨头坏死患者785例，全部进入结果分析。
（二）治疗前后评分比较
1、治疗前后疼痛评分比较
（1）左髋：治疗前后评分配对有相关关系（r=0.438，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?21.038，双尾检验概率P=0.00）。
（2）右髋：治疗前后评分配对有相关关系（r=0.462，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?20.458，双尾检验概率P=0.00）。
此结果说明：该疗法能明显缓解股骨头坏死患者的髋关节疼痛，有统计学意义。
2、治疗前后行走距离评分比较
治疗前后评分配对有相关关系（r=0.332，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?22.132，双尾检验概率P=0.00）。
此结果说明：该疗法能明显改善股骨头坏死患者的行走距离，有统计学意义。
3、治疗前后步态评分比较
治疗前后评分配对有相关关系（r=0.402，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?19.173，双尾检验概率P=0.00）。
此结果说明：该疗法能明显改善股骨头坏死患者的行走步态，有统计学意义。
4、治疗前后髋关节活动度评分比较
（1）左髋：治疗前后评分配对有相关关系（r=0.501，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?15.766，双尾检验概率P=0.00）。
（2）右髋：治疗前后评分配对有相关关系（r=0.534，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?15.347，双尾检验概率P=0.00）。
此结果说明：该疗法能明显改善股骨头坏死患者的髋关节活动度，有统计学意义。
5、治疗前后X线影像评分比较
（1）左髋：治疗前后评分配对有相关关系（r=0.432，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?20.066，双尾检验概率P=0.00）。
（2）右髋：治疗前后评分配对有相关关系（r=0.498，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?21.231，双尾检验概率P=0.00）。
此结果说明：患者治疗前后X线片显示，髋关节骨结构有明显改善，有统计学意义。
6、治疗前后总分比较
（1）左髋：治疗前后评分配对有相关关系（r=0.439，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?24.567，双尾检验概率P=0.00）。
（2）右髋：治疗前后评分配对有相关关系（r=0.519，P=0.00）；治疗前后评分差异有显著性意义（t= ?24.580，双尾检验概率P=0.00）。
此结果说明：患者治疗前后临床症状、体征及X线显示髋关节骨结构均有明显改善，有统计学意义。
（三）不同分期治疗结果单因素方差分析(见表1)
785例患者，治疗时间最长12个疗程（36个月），最短时间4个疗程（12个月），平均治疗时间6.12疗程（24.48个月）。
2.6 典型病例
病例1 贾某某，女，46岁，2003年股骨颈骨折手术穿针固定，2010年8月诊断为股骨头坏死，2011年10月来我院治疗。治疗前（2011年10月5日）X线片显示：股骨头轻度塌陷，轮廓线不连续，承载区骨质碎裂，全头大小不等囊变区。2015年4月8日复查X线片显示：股骨头保持原来形态，轮廓线清晰，全头内有大量新生骨组织，骨密度均匀。（见图1a、1b）
图1a 治疗前 图1b 治疗后
病例2 杨某，男，23岁，2007年股骨颈骨折内固定治疗，2009年诊断为“右侧股骨头坏死”，2010年6月来我院治疗。治疗前（2010年6月21日）X线片显示：股骨头外上缘碎裂、塌陷、缺损，轮廓线不连续，囊变和死骨并存。治疗后（2014年5月17日）X线片显示：股骨头轮廓线清晰，缺损处有新骨充填，形态较前圆滑，骨密度均匀，骨小梁分布接近正常状态。（见图2a、2b）
图2a 治疗前 图2b 治疗后
病例3 杨某某，男，52岁，酗酒致股骨头坏死。治疗前（2011年7月4日）X线片显示：股骨头塌陷，形态不规则，承载区有脱落死骨，骨小梁结构消失，骨密度不均匀，外侧可见巨大囊变、且边缘有硬化环，关节间隙不规则变窄。治疗后（2014年9月15日）X线片显示：股骨头较前圆滑，骨密度均匀，囊变区内有新骨生长，脱落死骨吸收，关节间隙改善。（见图3a、3b）
图3a 治疗前 图3b 治疗后
病例4 彭某某，男，36岁，2006年因神经炎激素治疗致股骨头坏死。治疗前（2010年9月28日）X线片显示：股骨头塌陷，形态不规则，轮廓线不清晰，骨小梁结构消失，骨密度不均匀，硬化与囊变交融并存，关节间隙变窄。治疗后（2014年10月6日）X线片显示：股骨头圆滑、塑形良好，轮廓线清晰，可见骨小梁网织结构，关节间隙改善。（见图4a、4b）
图4a 治疗前 图4b 治疗后
3.讨论
髋关节是人体载荷最大的杵臼关节，活动范围较广，股骨头一旦坏死可导致髋关节疼痛和功能障碍，重者造成终身残疾，丧失劳动能力[9]。黄克勤主任医师经多年研究认为，股骨头坏死的治疗是一项复杂的系统工程，它包括几何形状、内部结构、力学性能、运动功能、骨内循环和骨的力电性质及功能适应性等诸多方面的重建与恢复，不是一方一药能解决的疾病，必须采用系统中医综合疗法治疗。股骨头坏死的修复重在结构修复和髋关节功能的改善，提高病人生活质量为其治疗目的，而不是追求股骨头在形态学、组织学、生理学等方面的完美恢复。本文所采用的治疗方法，正式基于上述理念研制而成。
①口服承载丸，是由杜仲、肉苁蓉、当归、凤凰衣等22味中药组成，具有扶正固本、补肾壮骨、通经活络等作用。长期临床及动物实验研究证明，疗效确切。毒理学实验结果：未见因药物引起的毒副反应。根据“肾主骨、生髓”等理论，该药适用于不同证候的股骨头坏死，还可根据不同证候，配合中药煎剂辨证施治。
②电信号中药穴位释放法，是应用股骨头坏死治疗仪向髋部输入生物电信号，将外用中药有效成份，通过特定经穴向体内热释放，改善髋关节内生物电化学环境和骨内应力状态，使股骨头内丢失的微量元素成份得以补充，调整成骨细胞和破骨细胞在骨重建中的作用，提高骨小梁的强度、密度、刚性，增加骨量，改善骨内循环和力学性能，祛朽骨、生新骨，骨壮筋柔。
③髋关节动态是模造方法，是依据功能适应性的正向和逆向效应设计的，即有选择、有针对性的功能锻炼，可防止股骨头进一步向异形发展，调整关节间隙，增强股骨头弹性软骨与纤维软骨的力学性能，改善单位体积内骨小梁密度和强度，修复骨结构，重塑股骨头形态，并能促使其恢复或接近恢复正常生理功能。另外，有针对性的功能锻炼，不仅可防止肌肉萎缩、关节粘连、软骨变性等，并能有效促使血液和体液循环，调整偏离正常生理状态的局部压强和pH值，降低痛感。而疼痛的减轻又能增加活动欲望和活动量。
④髋关节揉筋松解按摩法，是针对长期髋关节疼痛、僵硬，行走困难，功能障碍，下肢肌肉废用性萎缩的患者，通过中医不同手法，按其皮肤、达其肌理、透其筋骨、作用于病所，可疏通经络、解痉散结、理气止痛，是治疗股骨头坏死的辅助疗法。实现以动养形、以静养气，骨壮筋柔、关节滑利，促进生命过程中各种运动自我协调，从而，改善髋关节功能。
⑤骨盆结构平衡调整法，是应用“骨盆结构平衡调整器”进行治疗，适用于股骨头坏死后因下肢受力不均，而导致的骨盆倾斜、脊柱生理弯曲异常，下肢不等长，走路跛行，腰背肌群平衡紊乱的患者。
⑥中药泡洗或中药雾化熏蒸法，是通过泡洗或熏蒸的方法，将药物有效成分透过皮肤屏障，达其病所，起到温经祛邪，活血通络，调养气血，改善髋关节功能和营养状态的作用。
股骨头坏死的疗效受诸多因素影响[10]，本文针对不同分期和不同病因与疗效的关系进行了分析，结果表明，病情越轻，治疗效果越好，需要治疗的时间也越短。1期、2期患者股骨头形态变化不大，关节面破坏不重，关节功能尚好，只要给予适当治疗，骨结构修复的同时，生活能力也会接近常人。中晚期患者，股骨头塌陷、形态不规则，关节功能障碍严重，即使骨结构得到修复，但其形态和关节功能很难恢复正常，满足生活最基本需要是这部分患者的最好归宿。另外，研究发现外伤引起的股骨头坏死疗效优于其它原因。外伤引起的股骨头坏死的疗效好，考虑与只是髋关节局部的损伤和血运受阻有关，治疗上只要改善局部的修复环境就能取得较满意的效果。激素和酗酒等因素引起的股骨头坏死治疗效果较差，考虑是全身受损的缘故，特别是使用激素的患者，一般原发病尚未稳定，仍应用激素，既要兼顾研发并，又要调整整个机体受损的状态[11]。
目前国内外治疗股骨头坏死有很多方法，大多都是手术方法，其疗效也不十分确切，尤其是置换人工关节，难以克服的并发症使病人非常痛苦。中医综合疗法对股骨头坏死的治疗，要根据病人不同年龄、性别、职业及病人对髋关节功能的要求和骨结构破坏程度等，设计有针对性、科学性的治疗方案，内外兼治，非手术、无损伤，在保存髋关节完整性的条件下进行施治，符合当今医学领域治疗疾病的总体趋势。
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论文作者:郎凤萍,黄辉,黄宏,黄永勋,黄克勤（指导）
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
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