随着数字减影血管造影（DSA）,CT血管成像(CTA)及磁共振血管成像(MRA)等影像技术的普及和国人饮食结构的改变,国内颈动脉粥样硬化性狭窄的病例有逐年增多的趋势,颈动脉内膜剥脱术(CEA)是目前预防和治疗由颈动脉粥样硬化狭窄所致的脑梗死的有效方法［1］。冠心病合并颈动脉狭窄单纯行冠状动脉旁路移植术(CABG)或颈内动脉内膜剥脱术(CEA)，术后脑部并发症和急性心肌梗死的发生率较高［2］。因此预防术后并发症显得尤为重要，早期识别心肌梗死并采取及时有效的干预措施，最大程度的促进患者康复，需要医护人员的共同努力。
关键词:颈动脉狭窄；急性心肌梗死；护理
1病例简介
患者，男,68岁,因“偶有轻度头晕一年”于2016年3月1日入院。入院后查双侧颈动脉彩超示:双侧颈动脉起始段狭窄,双侧颈内动脉粥样斑块。3月4号，在全麻下行右颈动脉内膜剥脱术，术后转我院综合ICU继续观察治疗。入科后患者神志清予拔除气管插管，呼吸平稳。术后予预防感染，阿司匹林抗血小板，并辅以补液抑酸护胃等对症支持治疗。术后第二天患者生命体征平稳，主诉胸闷胸痛不明显。查心肌酶谱提示：心肌酶谱251U/L;肌酸激酶-MB 75U/L;肌钙蛋白3.661ng/ml;行床边心电图示：心电图提示v1-v4导联ST段抬高且动态变化。考虑为急性ST段抬高心肌梗死。予心内科会诊后考虑为颈动脉狭窄术后并发急性心肌梗死，予阿司匹林+波立维+伊诺肝素钠三联抗栓治疗。患者抗凝治疗后48h颈部渗血加重，切口血肿明显，出现进行性呼吸困难，考虑压迫气管，予急诊床边行气管切开缓解患者呼吸困难症状。术后气管切开切口处渗血明显，止血困难，经过止血和对症治疗后，此患者切口渗血逐渐停止，心肌酶谱提示肌钙蛋白进行性下降，病情渐趋平稳。患者入科第6天，气管切开切口处无渗出，未诉呼吸困难及胸闷胸痛不适，复查各指标：肌酸激酶-MB 14U/L;肌钙蛋白0.298ng/ml。一般情况稳定，转血管外科病房继续治疗，并于3月23日顺利出院。
2护理
2.1加强血压管理 ，建立合理的目标值 颈动脉内膜剥脱术后可能出现的并发症有过度灌注综合征、脑缺血、脑出血、心律失常、肺部并发症、下肢深静脉血栓，手术后可能加重的疾病有高血压、冠心病，肾功能不全、肺气肿［3］。高血压是颈动脉狭窄术后最常见、最危险的并发症之一，由于术中广泛分离颈动脉分叉处，引起颈动脉化学压力感受器敏感性异常［4］。我科护士在护理过程中，经桡动脉建立有创持续血压监测，每8小时进行零点校对一次，妥善固定，保证测量的血压真实可靠。适时与无创血压比较。血压过高易引起脑出血，血压偏低可造成脑灌注过低，导致脑梗死［4］。因患者有脑梗塞病史, 医生护士共同制定目标血压，严格控制血压在 140-150/80-90mmHg，术后48h之内为危险期,须密切监测血压变化。该患者在治疗期间血压高达180/80 mmHg. 遵医嘱应用尼卡地平控制血压。予缓慢调整尼卡地平流速，平稳控制血压，平均动脉压控制在80-90mmHg。高血压时警惕右颈动脉受压导致脑灌注不佳。持续不能控制的高血压可增加脑出血的危险。密切观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍、精神症状、感觉异常、脑部并发症症状,并做好心理护理。
2．2突发心肌梗死使用三联抗栓治疗的用药护理 抗栓治疗是急性心肌梗死的基础治疗手段，其能纠正NSTEMI心肌缺血情况,有效的缓解患者的临床症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆［5］该患者使用三联抗栓治疗，三联抗栓用药期间要观察患者胸痛有无减轻，胸闷压榨感是否消除，心电监护动态监测并记录患者生命体征，观察有无出血倾向，有无恶心，呕吐，消化道出血。常见抗凝、 抗血小板药物包括肝素、低分子右旋糖酐及阿司匹林。［6］该患者使用阿司匹林，波立维，伊诺肝素钠三联抗栓治疗。责任护士明确溶栓药理及半衰期，在用药期间，我科护士严密观察患者颈部血肿变化，保持引流管通畅，监测氧合、呼吸情况。用药后每4小时监测心肌酶谱，及凝血谱。患者在用药后2天肌钙蛋白较前下降，心电图与前相比未见新出现ST-T改变，无新发心梗。医生及时调整抗血小板和抗凝药物，停用双抗和低分子肝素。但伤口局部肿胀，护士协助清理呼吸道，给予机械通气治疗，成功解除患者呼吸困难现象。
2．3加强病情观察 及时处理并发症 由于颈部皮肤、皮下组织松软，术后不能加压包扎，因此术后伤口易出现渗血。护士注意观察颈部伤的渗血情况，及时更换敷料。注意定时评估有无血肿［2］。该患者麻醉清醒后护士给予患者抬高床头30°。嘱患者避免用力打喷嚏、咳嗽，减少颈部活动，以免增加颈部压力造成出血。术后第一天引流管内引出30ml血性液之后无明显液体引出，护士予定时挤压，做好引流管的相关护理，保持引流管通畅。及时更换引流管及负压瓶。术后第三天出现颈部伤口肿胀明显，给予l kg沙袋压迫伤口，并给予冷敷，密切观察切口血肿变化，防气道受压。并床旁备好气切包。该患者血肿进行性增大，压迫气管影响呼吸，予床边行气管切开术。临床护士严密监测凝血谱，每6小时一次抽取血化验，及时查看凝血谱结果。该患者出现凝血谱改变，凝血酶原时间，15.4s， PT国际标准化比率；1.21 ;活化部分凝血活酶时间：47.2s ，提示凝血功能障碍。医生及时调整抗血小板和抗凝药物,停用双抗和低分子肝素。
2.4 加强血糖及饮食管理 血糖的变化程度对于 ICU 患者的预后影响较大，需及时注意血糖的变化，防止酮症酸中毒、高渗等并发症的发生，其中最需关注的并发症就是低血糖［7］。患者有糖尿病病史，护士要加强患者的血糖监测。护理人员予每小时监测血糖，并绘制血糖波动曲线图，严密监测并记录血糖变化，及时调整胰岛素剂量，控制血糖6-10mmol/L。患者前期为经胃管肠内营养，后期改半流糖尿病饮食，凌晨及早晨5点左右，患者极易发生低血糖。为防止出现低血糖，对糖尿病患者进行饮食管理，如总热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪需要量等进行食谱计算及进食时间计算。早晨可适当进食少量食物。告知低血糖表现及出现低血糖应即刻进食含糖食物。
3小结
通过本病例的护理，提高了对颈内动脉内膜剥脱术后患者早期心肌梗死的识别，对出现心肌梗死患者需及时有效的采取干预措施，并加强病情观察，做好出血，血肿压迫气管的观察，并进行有效的干预措施促进患者早日康复。同时做好出院指导，做好冠心病的三级预防，最大程度的促进患者康复，提高患者生活质量。
[参考文献]
［1］陈劲草, 周 平,李正伟，等.颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄［J］.华中科技大学学报，2012,41（1）:92.
［2］刘芳环，方玲蜊,曾威，等.同期冠状动脉旁路移植颈内动脉内膜剥脱术的术后护理［J］. 中华护理杂志,2004,39(1):29.
［3］刘彦春,杨植，张立敏.颈动脉内膜剥脱术后并发症的循证护理［J］.山东医药2010 50(10):86 .
［4］程文兰 ,颈内动脉外翻内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的护理［J］. 中国误诊学杂志, 2006,6(18):3638 .
［5］孙宣龙.任彩霞.抗栓治疗对ST段抬高心肌梗死患者的疗效及过敏C反应蛋白的影响［J］.中国当代医药 ,2012，19（7）：41.
［6］李强，孙建萍,等.颈动脉内膜剥脱术后不同抗凝抗栓治疗对早期并发症的影响［J］.心肺血管病杂志,2013,32（ 3）：291.
［7］蒋丽丽,袁丽萍. ICU患者应激性高血糖胰岛素强化治疗的监测与护理［J］.临床护理2016，6（2）:251.
论文作者:唐晓君,,曾妃
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/11/30
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