【摘要】本文针对近些年临床中可用于复杂性肛瘘的保留括约肌术式进行研究分析，希望可以通过本次研究深入了解复杂性肛瘘疾病及其治疗方法，为临床医疗工作的开展提供一定帮助。
【关键词】保留括约肌术式；复杂性肛瘘；临床研究；研究进展
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0062-02
0.引言
肛瘘属于肛管直肠周边出现脓肿破溃之后所形成的慢性异常窦道，属于临床中相对比较常见的疾病。复杂性肛瘘大多数患者都会呈现出肛门括约肌感染，并呈现出瘘管的复杂性走形，疾病本身具备较高的复发率，患者的肛门功能会呈现出一定程度的损伤，目前临床中复杂性肛瘘仍然属于难治性外科疾病，主要是以手术治疗为主，传统的切割挂线在操作方面虽然简单、出血量也比较少，但是需要较长的愈合时间，发生肛门失禁和钥匙孔畸形的可能性较高。对此，为了更好的降低手术不良反应与并发症，探讨保留括约肌术式治疗复杂性肛瘘的临床研究进展具备一定临床意义。
1.松弛挂线手术
松弛挂线手术也被称为保留括约肌挂线术与非勒割性挂线术，其主要的方式便是在挂线之后，在不勒断括约肌的基础上，促使挂线实现引流的效果，从而在患者的创面新鲜之后再对挂线进行抽出[1]。松弛挂线术并不会对肛门的括约肌形成任何影响，同时还能将肛瘘外口与瘘管实现同时性的处理，进而实现降低肛瘘内口所存在的压力，达到改善瘘管闭合的治疗目的[2]。
国内研究显示，松弛挂线术与传统的瘘管切除术相比，虽然在治愈率方面相差不多，两种手术方式都能够达到理想的近期治愈率，但是松弛挂线术之后患者的后遗症发生率有明显的优势，相对于瘘管切除术而言并发症发生率仅为1/10[3]。另外，也有研究显示，松弛挂线术对于复杂性肛瘘而言，相对于瘘管切除术而言在治疗时间、远期疗效以及复发率等方面均有明显的优势。但是，整体阿里坎虽然松弛挂线术可以有效的维护括约肌的功能，并减少失禁症状的发生率，但是随着随访时间的提升患者的复发率仍然有所提升，同时有可能出现肛周脓肿，导致需要再次手术，从而形成负面影响[4]。
2.经括约肌瘘管结扎术
经括约肌瘘管结扎术具体方式主要是在探针引导之下在括约肌间沟位置皮肤上实行2cm左右的弧形切口，同时可以将瘘管两侧分别进行缝扎，然后切断矮管，外口段的瘘管搔刮处理后敞开引流处理。有研究借助回顾性研究方式发现，经括约肌瘘管结扎术的治愈率最高可以达到94.5%，同时无肛门失禁的症状发生[5]。另外，国外有研究发现经括约肌瘘管结扎术对于复杂性肛瘘患者而言，治愈率为92.5%，同时相对于切开挂线法而言治愈率高出近20%，在术中出血量、术后愈合时间、住院时间以及术后疼痛评分等方面均有明显优势。经括约肌瘘管结扎术的操作重点在于括约肌间的结扎处理以及完整剥离出瘘管以及感染组织的去除等方面，有研究发现，经括约肌瘘管结扎术和其他手术相比，具备至少三个方面的优势：1、不会对肛门括约肌形成任何影响，同时对于周边组织的损伤也比较小，更利于患者的术后恢复；2、操作相对比较简单，创面比较小，整体治疗费用较低，患者更容易接受[6]；3、手术操作可以重复进行，对于首次手术疗效不理想或短期内复发的患者可以及时进行二次手术。但是，也有研究发现，经括约肌瘘管结扎术仍然存在一定的失败和复发可能性，主要体现为括约肌间沟切口出现渗液或局部失败；手术之后发生括约肌间瘘或部分失效；再度复发并形成括约肌瘘后完全失败。
3.瓣膜推移修补术
瓣膜推移修补术在临床中可以划分为直肠粘膜瓣推移术与肛周皮瓣推移术两种，通过临床手术技术的持续性发展与改良，目前临床中瓣膜推移修补术的应用已经比较成熟和普遍，这一类手术相对而言安全性较高，能够有效的预防和减轻手术中病灶感染问题，并且在内口修复方面的作用突出，不会对肛门外括约肌形成任何损伤，能够有效的规避肛门失禁症状的发生[7]。与此同时,瓣膜推移修补术的应用在创伤面方面也有明显的优势，其能够有效的规避重复治疗问题，规避锁眼样的畸形现象发生。国内有研究发现，应用直肠内推进瓣修复的治疗方式应用于高位肛瘘，其结果显示患者的肛门外口呈现出愈合效果，并且无任何患者发生肛门失禁的问题。直肠粘膜瓣内口修补术在治愈率、复发率以及肛门失禁方面的优势都比较突出。有统计发现，直肠粘膜瓣、皮瓣推移术的治愈率最高可以达到95%，复发率最高仅为15%，肛门失禁率最高为9.2%，瓣膜的切取厚度以及形状属于决定瓣膜推移修补术效果的关键，同时大多数手术失败患者都是因为瓣膜不充足导致血供缺陷或坏死[8]。
国内有研究显示，对于传统的推移瓣手术方式进行改良之后，所形成的黏膜下移的括约肌保留手术方式而言，搔刮之前的瘘管但是不完全切开，此时对原发感染病灶进行清除可能会导致内括约肌发生损伤，从而最大程度的减少或杜绝外括约肌发生损伤的问题，进而实现肛门自制作用的维护。和一次性切开挂线术相比，粘膜下移的括约肌保留手术方式可以更好的减轻肛门疼痛感以及肛缘水肿问题，相对而言可以更好的满足患者的治疗需求[9]。
4.纤维蛋白胶封堵术
纤维蛋白胶的封堵手术方式对于括约肌而言并不直接损伤，同时在不良反应方面也有明显的优势，具备简单操作、无痛感、肛门控制功能维护作用突出等优势，国内研究借助纤维蛋白胶封堵以及直肠内黏膜迁移的治疗方式干预高位复杂性肛瘘患者，其结果显示所选的12例患者均达到一期治愈的疗效，同时无任何患者发生创口感染、黏膜瓣缺血坏死以及脓肿等问题[10]。但是，也有研究者发现，纤维角蛋白封堵术对于肛瘘的干预效果并不理想，国外有研究者通过为期一年半的随访研究发现，纤维蛋白胶封堵患者的治疗有效率仅为32%，治愈率波动比较大，复发率最低、最高分别为14%、86%，其主要是因为搔刮并不能去除掉所有肉芽组织或上皮化的组织，所以无法保障纤维蛋白的环境，导致治疗效果差异较大。
5.激光瘘管闭合术
随着近些年对于肛门功能保护的重视度，临床中关于肛瘘治疗的保留括约肌功能也逐渐成为重点，保留括约肌术式的意义在于确保治愈率的基础上，尽可能减少对于肛门功能的影响，同时如果远期复发之后可以有效减轻再次手术的选择影响[11]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在2011年时，德国有研究已经提出了关于激光瘘管闭合术的括约肌保留术式，这一种手术方式具备操作简单、创伤小、术后疼痛感轻微、恢复速度快以及肛门功能保护作用突出等优势，即使是手术失败也不会直接影响后续治疗的选择[12]。有研究提出了关于激光瘘管闭合术的手术方法，采用德国佰礼激光设备，主要波长为1470nm，半导体光纤头端机房激光呈现出环状，激光输出应用脉冲技术，能够瞬时达到需求的能量积蓄量，促使组织逐渐变形并达到能够穿透组织深度的可控能量束，大约4mm。手术主要是在患者硬膜外麻醉后采取截石位，在瘘管外口注入双氧水明确内口位置，刮匙或肛瘘刷对瘘管内坏死组织清除之后破坏瘘管壁上的皮化组织，将光纤从外口进入探查，在指示光引导之下放入内口，激光应用1470nm、12W脉冲能量，闭合内口。术后采用凡士林纱条填塞在肛内[13]。研究中总共选取了5例复杂性肛瘘患者作为案例进行分析，结局显示4例患者一期痊愈，1例患者术后5天手术失败，后在局部麻醉下实行括约肌间沟切开内口部分，外口到括约肌间瘘管挂皮筋并进行引流，在15天后拆除引流皮筋，患者在23天时痊愈[14]-[16]。5例患者的激光瘘管闭合术手术平均时间10.5分钟，术中无明显出血与括约肌损伤。
整体而言，激光瘘管闭合术是目前比较新颖的一种括约肌保留术式，目前为止研究结果都比较满意，手术方式操作简单、创伤较小、术后几乎无疼痛感、恢复速度快、并发症较少，即使是手术失败也不会直接影响后续的手术选择与手术治疗。根据操作实践和文献复习，激光瘘管闭合术应用中需要做好以下几个方面的工作：1、瘘管在管壁必须成熟，对于瘘管的炎症较重的患者需要在门诊采取挂线银鹭，在炎症消退之后才能够进行手术[17]；2、瘘管最佳的长度应当为4cm，长度未达到2cm的患者不推荐激光瘘管闭合术；3、瘘管的孔径不能过大，如果瘘管比较粗大则会导致管壁的上皮组织发生烧灼不全，从而影响愈合效果[18]-[19]；4、光纤牵拉过程中必须严格控制速度，是虚度不能超过1cm/6s，均匀的牵拉保障愈合的效果；5、在条件允许时手术中可以采用超声明确瘘管的闭合情况；6、对于瘘管比较深的患者可以在手术中采取切线缝合[20]；7、术后需要严格控制排便情况，早期的排便内口存在比较大的压力，很容易导致闭合的内口发生开裂；8、手术之后如果外口存在较多渗液，则应当首要考虑为手术失败。
6.总结
综上所述，复杂性肛瘘属于临床中相对比较常见的难治性疾病，临床中采用保留括约肌术式能够一定程度的维护与保障括约肌的功能，并适当减少或杜绝术后并发症的出现，可以有效控制肛门失禁等类型的并发症。临床中不同手术方式所具备的优势与效果并不相同，为了更好的保障医疗价值的最大化，临床中需要根据患者的疾病症状、严重程度、经济条件等针对性选择最佳手术方法，在保障肛瘘治愈率与复发率的同时，最大程度提高肛门功能的保护以及减少医疗成本，提高患者预后效果。
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论文作者:黄展易
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月18期
论文发表时间:2019/3/14
标签：瘘管论文; 括约肌论文; 肛瘘论文; 复杂性论文; 肛门论文; 手术论文; 患者论文; 《医师在线》2018年9月18期论文;