四川省乐山市市中区人民医院 614000
摘要：目的：本文对PDCA循环应用在血液透析患者发生内瘘血肿处理过程中，预防发生不良事件的效果进行探讨。通过在血液透析患者在发生内瘘血肿处理过程中全程运用PDCA管理方法对发生内瘘血肿的原因进行分析，然后制定相应的护理措施，实施，检查，处理，查找新的问题，并应用于下一个PDCA循环作为重点。发现通过PDCA有效的管理手段后能明确减少不良事件的发生，内瘘血管得到有效的保护。结果 观察组（PDCA循环管理）在严重血肿发生、失功、感染、血栓明显低于常规组，有统计学意义。结论运用PDCA管理手段能有效的防止内瘘发生不良事件、特别是内瘘失功，有效的保护患者的生命线，减少患者的痛苦，提高患者的生存时间；运用PDCA循环管理提高科室护理质量有着极其重要的意义。
关键词：PDCA循环管理；内瘘血肿；护理；对策
良好的动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，是使透析治疗能得到良好效果先决条件，而在发生内瘘血肿后处理不当使内瘘失功等不良事件的发生率大大增加，因此我们在发生内瘘血肿时应用美国质量管理专家戴明提出的PDCA管理循环对于预防内瘘不良事件的发生至关重要。下面我们将PDCA循环的计划、实施、检查、处理四个阶段应用于内瘘血肿护理中，先将体会报告如下：
1.临床资料
将2012年1月—2012年12月之间在我血透中心进行血液透析治疗患者9470例，在治疗过程中发生内瘘穿刺血肿病人49例。分析内瘘血肿发生的原因后，2013年1月-2013年12月期间，运用PDCA循环管理，采取了相应的护理对策，总透析例次有10214例，发生内瘘血肿有 17例。
2 方法
运用前后对照法将将2012年1月—2012年12月之间在我血透中心进行血液透析治疗患者发生的内瘘血肿运用PDCA循环采用头脑风暴法分析其发生的原因，在2013年1月-2013年12月期间运用PDCA管理后内瘘血肿的发生例数的例数想比较。
2.1 计划阶段（P）
成立血液透析内瘘质量管理小组，组长：血透科护士长；副组长：专业组长；推动者：护理部；组员：血透科全体护理人员。采用头脑风暴法回顾性分析常规组发生内瘘不良事件的原因（采用鱼骨头图），护理方面存在主要原因有以下几点：
2.1．1管理方面：①没有制定内瘘管理小组；动静脉新内瘘使用时；评估内瘘成熟度不到位，导致过早使用内瘘；新瘘穿刺时未由穿刺技术好的护士穿刺，只按照护士分管机位来安排，导致穿刺失败。②护士对内瘘的解剖结构，内瘘血管的吻合术，新瘘、低位瘘、高位瘘的护理和发生血肿的处理流程不清楚，科室缺乏监管体制。③病人未在医院观察是否已止血或回家后未随访血肿有无增大。
2.1.2护理方面：①护士上班过程中责任心不够，对于发烧、老年人、尿毒症脑病、认知能力差的患者在使用动静脉内瘘透析时未使用约束带；发生低血压、高血压、肌肉痉挛等情况时未注意内瘘手的保护，导致内瘘侧手活动导致血肿.②发生内瘘血肿时未及时停机处理，导致皮下血肿加大.③内瘘压迫止血带太松，导致棉球移位④压迫压力不够，未能止血.⑤健康宣教不到位，未落实.
2.1.3患者自身的原因：①患者透析过程中遵医行为差，内瘘侧活动时导致内瘘血肿。②老年患者皮肤松弛，动脉硬化，血管壁脆性增加。③内瘘血肿发生后因使用肝素，不易止血。④糖尿病肾病患者，血管动脉硬化，血管壁脆性增加，血管修复能力差。⑤高血压患者血管动脉硬化，压力大，不易止血。⑥病人回家后没有按要求护理，内瘘侧手负重。
2.2实施阶段
针对以上原因制定内瘘护理对策应用在2013年1月-2013年12月期间，下面从管理，护理，病人方面来阐述我们采取的护理措施。
2.2.1 管理方面：
2.2.1.1首先科室组织学习内瘘动静脉血管的解剖位置，制作内瘘的常用血管及部位，内瘘血管的吻合术；
2.2．1.2建立以下内瘘护理流程：
新瘘的使用：内瘘成熟至少需要4 周，我中心8-12 周才使用，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。因此前三次应由责任组长穿刺，要仔细摸清内瘘血管走行后再穿刺，以确保一针见血。动脉穿刺点应离开瘘吻合口3cm以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点8～10cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果。采用绳梯式穿刺，与上次穿刺点间隔1cm。透析后，前三次透析后在透析室留观，由护士指压20-30分钟，再用止血带稍微包扎，内瘘压力大的可以长一点，由责任组长松止血带后，观察局部无肿胀，渗血，完全止血后方能离开透析室；并告诉透析当天不能洗澡，内瘘穿刺点处如有渗血、肿胀需间歇冰敷，冰敷10-20分钟要停10分钟，防止冻伤。透析后第二天可以在内瘘周围擦喜尿妥软化内瘘血管和疤痕；可以用马铃薯片贴在血肿处，间隔24小时后再热敷，锻炼。
高位动静脉内瘘：建立后8-12周，触摸动脉有搏动或震颤，可直接穿刺。尽量保护血管，每次穿刺点用易洗掉的记号笔做上记号，新穿刺进针点错开上次进针点，且距离上次至少1 cm以上。开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。故应由责任组长或护士长穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血。透析中应加强内瘘穿刺处的观察，有无血肿，渗血。血液透析结束后，由于肱动脉压力较大，各组须由责任组长亲自拔针，首先在旁指压20～30分钟，在指压时应询问患者有无手指发麻和肿胀等不适症状，根据止血状况随时调整指压的松紧度，然后用弹力绷带包扎，松紧适宜，嘱患者在观察室留观，直到完全松绑后才能回家。
2.2.1.3成立内瘘管理小组，采用PDCA循环管理，不断地查找原因，分析原因，采取应对措施，持续质量改进。将检查结果进行分析、汇总，将成功预防内瘘血肿发生不良事件的病例经验，作为依据来指导以后的工作。提出新的问题作为下一轮PDCA的目标。
2.2.2护理方面：
2.2.2.1 护士加强工作责任心，对病人的病情了如指掌，病情较重的患者，不能配合的患者需使用约束带，并留陪护，加强内瘘手的观察。发烧、老年人、尿毒症脑病、认知能力差的患者在使用动静脉内瘘透析时，使用约束带；发生低血压、高血压、肌肉痉挛等情况时注意内瘘手的保护，预防内瘘侧手活动导致血肿。
2.2.2.2内瘘穿刺时发生血肿：① 在动脉端发生的血肿：如果上机血流量能达到200ml以上可以采取用笔标记血肿范围，局部冰敷观察，如果血肿未进一步扩大，可以继续透析。②在静脉侧发生的血肿：如果静脉压在升高，局部血肿在加大，应采取拔针加压止血，用笔标记血肿范围，更换穿刺点，血肿处予以冰敷处理，并加强观察是否已压迫妥当；肿胀处应由责任组长指压止血，并观察血肿是否继续增大，是否已止血。
2．2．2.3 透析过程中发生内瘘血肿：立即停机，夹闭动静脉针，通知医生，标记血肿范围，如果静脉压继续升高，血肿继续扩大，遵医嘱予以下机，下机时用未发生血肿端内瘘回血，加压止血后留血透科观察，止血带压迫止血1小时后放开止血带再指压20分钟，由责任组长或护士长确认已止血。血肿整个手臂肿胀的，要测臂围并登记，行血管超声检查，并住院观察，由责任护士随访患者情况。
2.3患者健康教育：
2.3.1造瘘前：向患者讲解内瘘透析的好处，造瘘后洗澡、洗头等生活中的安全方便，避免使用导管导致的感染、血栓。对病人血管及心功能的储备能力的评估，对于血管本身较差的，教其锻炼，每天有空时进行握拳运动，可以买握力器锻炼，每天数次，每次3-5分钟，加强身体锻炼，增加心功能的储备。造瘘后：嘱病人回家后勤监测血压，高压不要低于120mmgh，抬高患肢，减轻静脉回流，睡觉时避免被压迫，患肢不能提过重的东西，不要在患肢输液，每天触摸瘘口附近有没有震颤感，听有没有杂音，有为正常；腹泻时及时到医院就医；换药时包扎不要紧，切忌环形包；每天保持伤口干燥卫生；术后不要穿袖子过紧的衣服；造瘘后一周可以做握拳运动，术后2周可在上臂扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握力器锻炼，每次1-2分钟，每天可重复10-20次，内瘘成熟至少4周。最好在8-12周使用。
2.3 检查阶段（C）
①制定质量检查考核标准：采用三级监控制度，确保护理工作的落实。
②考核内容：护理人员专业知识的掌握程度；操作技能；护理措施落实情况，是否按流程处理；病人透析过程中的病情观察，内瘘侧手的观察。
③检查方法 质量考核组长定期或不定期考核对护理质量尤其是内瘘血管的护理重点环节及个人重点追踪并发放病人满意度调查表，争求病人的意见。每月汇总，并提出新的问题及要求，再进一步完善。
2.4 处理阶段（A）
① 将检查结果进行分析、汇总，将成功预防内瘘血肿发生不良事件的病例经验，作为依据来指导以后的工作。②提出新的问题作为下一轮PDCA的目标。
3观察指标
将2012年1月—2012年12月之间在我血透中心进行血液透析治疗患者发生的内瘘血肿作为观察组，将2013年1月-2013年12月期间运用PDCA管理后发生内瘘血肿作为对照组，记录两组内瘘血肿发生的列数，比较两组差异性。
4 统计学方法
1.本文采用SPSS 11.5统计软件，组间比较计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果 应用PDCA循环管理在发生内瘘血肿处理过程中，观察组严重血肿、内瘘失功、感染、血栓发生率均低于常规组，差异有统计学意义。说明PDCA管理是确切、有效的。
5.讨论 PDCA循环管理是全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程是不停顿地周而复始地运转，通过在预防、内瘘血肿护理过程中运用PDCA管理手段能有效的防止内瘘血肿的发生、对已发生的血肿能大大减少严重血肿的发生特别是避免了内瘘失功，有效的保护患者的生命线，减少患者的痛苦，提高患者的生存时间；运用PDCA循环管理提高科室护理质量有着极其重要的意义；让每个护士参与到管理中，能力也得到了很大的提高，护理病人有着规范化流程，使护理质量有了监督，护理质量持续改进，为病人提供更优质的护理。
参考文献：
[1]叶朝阳.《血管透析血管通路技术与临床应用》第二版M.上海：复旦大学出版社，2010年1月。
[2]血液净化标准操作规程.中国人民共和国卫生部。2010年1月.
[3]孟秀云 姜立平等。PDCA循环管理在防治血液透析患者人工血管内瘘并发症中的应用.中国血液净化，2009年11月第 8卷第11期。
[4]舒曼.硫酸镁湿治疗动静脉内瘘处血肿的疗效观察[J]中国社区医学.医学专业，2012，19：119.
[5]李颖，孙宝华，邹薇红.多磺酸粘多糖乳膏在低分子肝素钙致皮下血肿的应用[J].哈尔滨医药.2013.33.5：408.
[6]程菲亚，等.马铃薯贴片与湿热敷治疗动静脉内瘘并及皮下血肿的疗效观察[J].海峡药学，2009，21，7.
论文作者:易秀萍,杨敏,胡素容,吴英
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/29
标签：血肿论文; 发生论文; 患者论文; 血管论文; 病人论文; 止血带论文; 过程中论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;