周寒茹
（常州市第一人民医院骨科 213000）
【摘要】总结一例多发性骨折伴失血性休克患者的护理体会。主要的护理措施包括：抗休克的护理、疼痛的护理、骨牵引的护理、并发症的观察和护理、引流管的护理、饮食的指导、心理护理。经过早期及时急救，采取积极、有效的对症治疗及精心护理，该患者痊愈出院。
【关键词】多发性骨折；失血性休克；护理
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0243-02
髋臼骨折是高能量损伤，患者一般有强大暴力外伤史，如车祸、高空坠落等，较易导致其他相邻脏器的损伤和失血性休克，若不及时抢救将严重影响患者身体健康甚至危及生命。髋臼骨折合并髋关节后脱位是髋关节的一种严重损伤[1]，即使脱位复位，尚有潜在性不稳定，仍需手术治疗。随着诊疗设备及固定材料的进步，目前临床广泛采用切开复位内固定治疗有移位的髋臼骨折[2]。我们于2013 年12 月29 日收治一名右髋臼骨折伴右髋关节后脱位、右股骨外髁骨折、右胫腓骨中段骨折伴失血性休克的病人，治疗及护理效果满意，现将体会报告如下：
1 临床资料
1.1 病历资料
患者毛某，男性，43 岁，病案号：623884，患者因车祸致右髋疼痛、活动受限、右下肢肿痛、头面部擦伤半小时于2013 年12 月29 日01:47 入院，查体：T36.2℃，P110 次/ 分，R20 次/ 分，BP88/66毫米汞柱，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，外耳道无血性液体流出，面色苍白，精神萎靡，无大小便失禁，头面部见擦伤、出血。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，两肺呼吸音粗。腹部平软，全腹无压痛、无反跳痛、无腹肌紧张。专科检查：脊柱无畸形，骨盆挤压分离试验阴性，右下肢内旋内收、短缩畸形，右腹股沟压痛，右髋关节活动受限，右膝肿胀，股骨外髁压痛，外翻应力试验（+），右小腿肿胀，有反常活动及骨擦感，右足背动脉搏动可触及，右下肢末梢血运可。双上肢及左下肢无肿胀，无畸形，活动良好。X 线片示：右髋臼骨折伴右髋关节后脱位、右股骨外髁骨折、右胫腓骨中段骨折。CT 提示：两肺挫伤，左下颌骨骨折。血常规示：血红蛋白90g/L，红细胞比积25.1%。心电图示：窦性心律。
诊断为：失血性休克；右髋臼骨折伴右髋关节后脱位；右股骨外髁骨折；右胫腓骨中段骨折；左下颌骨骨折；颌面外伤。
1.2 治疗
患者于2013 年12 月29 日01:47 入住我科抢救室后，考虑多发伤合并失血性休克，立即予积极输血、补液、扩容等抗休克治疗。生命体征平稳后送手术室在全麻下行右跟骨骨牵引术+ 颌面部清创缝合术。12 月30 日下午在全麻下行右胫腓骨骨折+ 右膝外侧副韧带内固定术+ 右髋关节脱位复位骨牵引术。2014 年1 月8 日在全麻下行了右髋臼骨折切开复位钢板内固定术。术中髋部伤口置负压引流管二根，带回保留导尿一根。1 月10 日伤口硅球引出少量淡血性液体，床位医生于拔除负压引流管。1 月11 日床位医生予拔除导尿管，自行排尿。患者术后生命体征正常，伤口愈合好，指导其功能锻炼。1 月16 日转入口腔科，1 月17 日在局麻下行左下颌骨骨折切开复位内固定术+ 颌间结扎术。术后恢复良好，患者于2014年1 月24 日痊愈出院。
2 护理
2.1 休克的护理
患者右髋臼骨折且伴右下肢多处骨折，损伤程度重，血压明显下降，入住抢救室后，考虑多发伤合并失血性休克，抢救时我们开通2 条静脉通路，输液通道建立在上肢和颈部，加压输液、输血，配合医生对患者进行抗休克治疗，同时床边予心电监测，严密观察其生命体征，注意观察患者的意识，皮肤色泽、尿量、尿色的变化，综合判断休克纠正情况，观察瞳孔及双下肢感觉等，减少搬动，注意保暖，保持呼吸道通畅，给予吸氧6-8 升/ 分。做好详细护理记录。
2.2 疼痛的护理
该患者为多发性骨折，疼痛评分≥ 8 分，密切观察患者疼痛的部位、疼痛的时间和性质，遵医嘱给予止疼药，缓解疼痛；减少搬动和骨折断端活动，以免骨折端再次损伤血管、神经，加重或造成继发损伤[3]；保持周围环境安静、清洁，减少因外界因素刺激而产生焦虑导致疼痛加剧；给患者翻身时动作轻柔，以免因动作过剧导致疼痛加剧；用放松心情的方法，如：让患者听音乐、读书、与患者谈心等来分散其注意力。
2.3 预防并发症
（1）预防褥疮 患者多处骨折以后，由于活动受限，翻身困难，患者长时间卧床就极易出现褥疮。Braden 评分14 分，对该患者使用气垫床，以适当减少翻身次数，指导并协助患者正确抬臀，翻身时可用30℃翻身枕，也可使用双手垫托臀部，缓解臀部压力。仔细检查患者全身皮肤情况，重点检查皮肤受压部位有无发红，保持床单位清洁、干燥。增加蛋白质、脂肪、维生素等营养物质的供给，有助于增加患者皮肤的抵抗力。（2）预防骨筋膜室综合征 胫腓骨骨折后出现骨髓腔出血、肌肉或血管损伤出血情况，从而易引起患者的骨筋膜室压力升高[4]。损伤早期我们在胫腓骨中段局部冷敷，以减轻局部组织的充血、出血，达到减轻组织肿胀、阻止形成严重的肢体肿胀的目的。患肢抬高15—30 度，利于血液、淋巴液回流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在抬高患肢的同时，做患肢肌肉主动或被动收缩运动，利用肌肉收缩和舒展功能，促进血液回流，加快消除肢体肿胀。我们还在损伤早期应用20% 甘露醇药物，消除组织水肿，减轻肿胀，减轻压力。注意观察患肢趾甲、趾腹的颜色、皮温、充盈度，足背动脉搏动强度，皮肤感觉。（3）预防下肢静脉血栓 髋部骨折DVT 高发，原因在于暴力骨折易致髋部周围的血管损伤，骨折错位、血肿形成及周围组织肿胀压迫周围血管引起静脉血流停滞，同时出血超过1000 毫升，大量消耗凝血因子，导致血液处于相对高凝状态，所以预防DVT的措施在生命体征平稳后即应开始，该患者入院第二天在B 超观察下肢无静脉血栓形成后即行间歇加压充气泵治疗，每天2 次，每次1 小时，以促进血液循环，同时服用抗凝药物。重点观察肢体肿胀程度、有无疼痛、感觉障碍等。（4）预防泌尿系感染 该患者留置导尿管，所以预防患者尿路感染很重要。首先嘱患者多饮水，饮水量每天1500—2500 毫升；做好管道护理，保持尿管通畅、密闭、无菌，每天清洗尿道口2 次，遵医嘱给予抗生素。（5）预防肺部感染 患者右下肢多处骨折，还伴有两肺挫伤及下颌骨骨折，入院后骨折部位疼痛，翻身困难、使呼吸受限，有痰而不敢用力咳嗽而致呼吸道分泌物排出受阻，因此为防止肺部感染，我们为患者进行一天二次的口腔护理，指导其掌握正确的咳嗽、排痰技巧，鼓励患者做深呼吸运动，同时双上肢做扩胸运动，促进气管分泌物排出，并嘱患者每日摄入充足水分。（6）预防便秘 便秘是卧床患者普遍存在的问题，其发生率较高[5]，因此我们向患者进行饮食教育，嘱其多饮水，多进粗纤维食物、蔬菜和水果，养成每天定时排便的习惯，行以脐为中心的腹部顺时针环形按摩，每天3 至4 次，每次15 至30 分钟，以促进肠蠕动，防止便秘。严重时可口服缓泻药或开塞露注入刺激肛门排便。
2.4 骨牵引的护理
患者首次骨折，骨牵引重量又较重，牵引重量一般为体重的1/7 左右。病人家属有时会更改重量，我们详细向患者及家属介绍骨牵引的目的、效果及牵引中要注意的事项后患者及家属对维持牵引的正确性表示极大的重视，能够保证持续而有效的牵引。告知患者牵引过程中如牵引肢体出现疼痛、麻木等情况，及时报告医务人员处理。同时我们每日使用碘伏消毒骨牵引针眼，针眼处使用无菌纱布外敷以保护针眼防止感染，对于足跟、小腿两侧等受压处经常性观察，保证皮肤不受压，防止因牵引而造成压疮。
2.5 引流管的护理
告知患者保持引流通畅的重要性，严密观察引流液的量、色及性质，嘱其在翻身、功能锻炼时避免引流管折叠、扭曲、脱落，引流袋放置应低于切口30—50 厘米。若负压引流管有较多血液流出及切口局部肿胀疼痛明显时，应及时向医师报告，以便及时处理。引流管一般留置24-48 小时，若引流液24 小时小于50 毫升可拔除引流管。保持切口敷料干燥及一定的松紧度。
2.6 饮食指导
下颌骨骨折引起咀嚼困难、张口受限等原因而影响进食，向患者说明营养对促进伤口愈合、增强抵抗力、防止水电解质紊乱的重要性。嘱其高热量、高蛋白、高维生素，含丰富钙、磷、镁的流质饮食，多食新鲜蔬菜、水果，烹调时尽量切碎煮烂，重视食物的色香味，以增进食欲；食物要注意温热、清淡，不宜过冷过热或辛辣刺激性食物；避免过度坚硬及粗糙的食物，避免高胆固醇、富含维生素K 的食物，以免影响抗凝药物的疗效。根据饮食性质采用粗细、大小合适的普通吸管从磨牙后区或缺牙区吸入食物进行营养补充，也可用小汤匙盛流质饮食一口一口地从磨牙后缝隙喂入。同时提供良好的进餐环境，以增进食欲。食欲不佳时，可少量多餐，以满足机体的需要。
2.7 心理护理
多处骨折病人所致的休克、剧烈疼痛、肢体活动障碍，使该患者感觉到自己的生命受到威胁，我们在全力抢救病人的同时，更加注重患者的心理护理，加强与患者沟通，告知患者我们正在全力为他做治疗，将疾病的乐观信息告知患者，稳定患者的情绪，使其积极配合治疗。在创伤恢复期，患者对肢体功能恢复产生焦虑心理，担心自己肢体功能不能恢复，表现为失眠、烦躁、易怒，我们护理人员观察到后，加强与患者交流，和床位医师共同到床边为患者作耐心仔细的解释，告知患者其疾病的预后，将积极信息传递给患者，消除患者顾虑，让患者达到最佳心理状态，对疾病的恢复充满信心。
3 讨论
髋臼损伤是高能量损伤，不仅导致髋臼本身的严重性损伤，还常伴有复杂的合并伤。行早期积极的手术治疗，可使骨折达到或接近解剖复位，辅以坚强内固定，对于恢复髋关节正常功能，防止髋关节畸形及骨性关节炎的发生具有重要意义[6]。通过对该患者的护理分析得出：在护理此类病人时我们护理人员应该先配合医生积极抗休克治疗，做好抢救措施，如果救治不当有很高的死亡率。待生命体征平稳后了解该患者的病史，与医师一起对患者进行全面体格检查，掌握患者整体和局部情况，制定正确的护理计划，观察病情变化和治疗、护理效果，采取及时有效的护理措施，预防下肢深静脉栓塞、压疮、骨筋膜室综合征、肺部感染、便秘等并发症的发生。责任护士要在教会患者积极肢体运动的基础上，强化患者血运的评估与卧位指导，早晨查房、病房巡视、做各种治疗、交接班时，仔细评估患者的肢体肿胀情况和血运状况，根据病变进程及时调整护理措施或医疗方案[7]。良好的有针对性的护理能有效提高患者的治愈率。
参考文献：
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[2] 孙玉强，鲍琨. 联合入路治疗髋臼骨折[J]. 中华创伤骨科杂志.2002,4（3）：173
[3] 李桂清，左拥军.103 例骨盆骨折合并出血性休克病人早期护理观察[J].实用医技杂志.2003,10（9）：1053—1054
[4] 蔡美容．开放性胫腓骨骨折外固定支架术后的护理体会[J]．中国保健营养.2012，（22）：5157 － 5158
[5] 杨琳莉. 骨盆骨折患者的术后护理. 护理实践与研究2013 年第10 卷第7期.
[6] 张伟佳，李文峰，吴克俭等. 髋臼骨折手术并发症及预防[J]. 中华创伤骨科杂志.2005，（3）：287—289.
[7] 刘昌平，牛连生，臧传义. 老年股骨颈骨折的微创小切口人工全髋关节置换[J]. 中国医药，2012,7（3）：642-343.
论文作者:周寒茹
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/1
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