老龄医保服务供给：挑战与政策——以浙江省为基础的个案研究，本文主要内容关键词为：浙江省论文,老龄论文,医保论文,个案论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
人口老龄化是人类文明进步的产物，也是对经济社会发展的严重挑战。随着我国人口老龄化速度的加快，应对老龄化的各种潜在风险已日益为全社会所关注。科学研究人口老龄化和医疗保险之间的关系，让每个老年公民能享受到地方政府提供的完善的医保服务，幸福健康地生活，成为摆在各级政府面前的一个重要课题。本文以浙江省老龄医保服务政策构建为例，对此作一分析。
一、老龄医保服务供给：现状与挑战
(一)人口老龄化的现状及特点
老龄化是指老龄人口在社会总人口中的比重持续上升，人口结构呈现老年状态。国际上通常把60岁以上的老年人口超过总人口的10％，或65岁以上的老年人口超过总人口的7％，作为国家或地区进入老龄化社会的标准。2005年末，我国60岁以上老龄人口为1.44亿，占总人口的比例为11％。到2010年末将达1.74亿，比例高达12.78％。①医保指国家通过立法方式强制性地向社会成员征缴医疗保险基金，在劳动者(或公民)因患病、负伤、年老、生育、失业或其他原因收入中断需要医疗费用时，由国家或企业提供医疗和物质保障的制度。②萨缪尔森、布坎南、诺德豪斯和阿罗等认为，作为公共物品的医保服务应该由政府提供。市场机制可以有效地解决私人物品的供给和配置，但譬如医疗保险公共物品的供给和配置必须从税收中通过预算支出来解决。③目前我国的医保体系有职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三大块。至2008年6月底，全国参保19094万人，其中民工3754万，基金收入1263亿元，支出902亿元。④老龄人口是医疗服务的高消费人群，随年龄增加而患病率增加，住院要求高，医疗费用多。老龄医保服务易形成“高需要，低需求”趋势。有的地方政府无法提供足够的医疗经费，老龄人自费医疗仍占很大比重，无工作单位的老龄人群医疗保险水平弱。农村“空巢家庭”数量增多，人口结构老龄化，收入逐渐减少而可能面临患病的风险在逐年增大。退休人员医保基金人均支出额是在职参保职工的4倍以上，“僧多粥少”。而目前我国老龄医保主要解决的是小毛病，配配常规药。
浙江省人口老龄化具有基数庞大、速度加快、高龄化、“空巢家庭”增多、“未富先老”及农村老龄问题突出的特点。2006年浙江60岁以上老年人口674.26万人，占总人口的14.55％。2000-2006年老年人口年递增2.9%，预计到2010年，老年人口将达到760万人左右，约占总人口的15.40％。预计全国到2015年60岁以上老年人口占总人口的1/7，而浙江在2006年就已超过1/7，比全国快10年左右。2000年全国人口普查数据与前四次普查相比，浙江省低龄老年人口比重下降，但是80岁以上高龄老年人口比重逐步上升。2006年浙江省高龄老年人数是97.87万人，占老年人口的14.51％，预计到2010年高龄老人将超过100万人。浙江省的“空巢家庭”逐年增多。2006年浙江城镇实际“空巢率”高达73.9％，农村“空巢率”高达55.49％。⑤老年人口区域分布不平衡。20世纪90年代，杭州、嘉兴、湖州、宁波、绍兴等市的老龄化程度高于经济相对欠发达的丽水、衢州等市，但是到2000年丽水、衢州等市的老龄化速度快于经济发达地区。据调查，嘉兴市2006年60岁以上老年人口57.50万人，占常住人口的14.09%；开化县60岁以上老年人口4.6万人，占全县常住人口的17.42％。欠发达地区部分农村老年人口占常住人口的比重已超过50％。从性别比看，老龄女性多，男性少。
(二)人口老龄化给医疗保险带来的巨大压力
人口老龄化不断加深的趋势，给医疗保险服务供给带来了巨大挑战，主要表现在：一是医保基金供不应求。参保人员结构老龄化。浙江省城镇职工医保缺口大。离退休人员个人不负担医疗保险资金的筹集，而享受医保的人数在迅速扩大。老年人发病率比中青年人要高3-4倍，住院率高2倍。人口老龄化导致的医疗费用负担年递增率为1.54％，未来15年人口医疗费用比目前增加26.40％。二是人口老龄化对医疗保险执行的冲击。浙江医疗负担存在较为严重的区域差异和城乡差异。经济不发达地区和农村医疗需求大，但农村居民比城市居民得到的服务医疗要少，在医疗服务可及性上存在不公平，在医疗信息获取上也存在不公平。⑥由于上一级财政补助资金拨付的滞后性，导致医保管理部门在制定保障水平和补偿方案时趋于保守。三是人口老龄化对医疗服务方式的冲击。近几年，沪、杭、甬三个城市之间人员流动频繁，异地工作、生活的现象非常普遍。如参加宁波市区城镇职工医疗保险统筹的参保人员中，长期在外地居住或工作的约有2.58万人，在上海和杭州长期居住和工作的参保人员就有5300余人。杭州在宁波居住的有5560多人，上海在宁波居住的也有5600多人。由于现行国内医疗保险制度主要是以县市为统筹单位，实行属地管理，各个统筹地区的医保政策和待遇有所不同，由此导致参保人员异地就医结算难的问题。参保人员特别是异地安置的退休人员对目前的医保政策普遍感到不便。
二、老龄医保服务的政策构建：域外借鉴与路径选择
(一)老龄医保服务需求：供给不平衡
1、医保需求激增，机构难堪重负。一是医疗保险、保健康复、生活照料成为老年人的最大需求。老龄人口患病人数比例高。农村老年人患慢性病的比例高达70％以上，有近一半的高龄老人同时患有三种以上疾病。2007年底对杭州沈塘桥社区的调查显示，社区有近1500名老人，一半以上老人患有高血压，近两成老人患有冠心病，7名老人中有1名患糖尿病。有40％左右的老人随着年龄的增大自理能力下降，有20％左右的老人生活严重依赖他人的照料。二是老龄人口就医不便，医药费用高。调查显示，有30％左右的老人认为就医不方便。城镇患病老年人中，43.47％未享受基本医疗保险。农村老年人医疗费用主要靠自己和子女解决。2005年浙江省城镇和农村老年人平均医药费用分别为5501元和2158元，分别占城镇老年人人均可支配收入的35.9%和农村老年人人均纯收入的53.54％。三是老年人口的医疗费用加重了社会其他劳动者的负担。老年人医疗费用加诸于当时的社会劳动者身上，当抚养比达到3∶1时，容易发生医疗保险基金的代际转移问题而社会不堪重负。
2、医保服务供给效率低、成本大。受制于法律法规的滞后、制度公平性的欠缺、管理方式落后(基金的统筹层次过低，管理成本增加，甚至带来腐败，上海陈良宇社保基金案便是)、医保经办机构能力薄弱等因素，医保供给服务效率低，成本大，老龄群体满意度低⑦。
3、医保服务供给主体内动力不足。农村医保有效供给能力不足，城市老龄医保供给存在着“搭便车”现象，供给主体内动力不足，导致农村老龄人口难以享受合适的医保服务，约有5％-15％的农民享受不到大病医疗补助。
(二)政策建构的逻辑起点：域外成熟的老龄医保政策
域外老龄医保政策供给可以为我们制定医保政策提供启示和借鉴。
1、德国。德国的老龄医保由以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅的两大系统构成，即以一定的收入为界限，收入低者选择两种保险中的一种，高者自由选择，也可以同时参加两种保险。其原则是互助与社会共济：保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除；缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。儿童原则上跟随父母名下，不需要缴纳保险金。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，收入少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有差别。法定医疗保险提供的服务主要包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种康复性服务等等。保险公司还承担疗养的全部或部分费用，支付最长78周的病休补贴以及就医部分交通费用等。但是，由于收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，德国法定医疗保险公司赤字严重。
2、法国。法国的老龄医保由社会保险和自愿参加的互助保险构成。社会保险具有强制性，并规定每年工作时间不得少于1个月；患病在6个月之内，必须证明病前3个月中至少工作200小时，超过半年的要有证明病前的12个月中至少工作800小时，其中头3个月必须满200小时。70岁以上老人注射预防流感疫苗、职业疾病住院者、残废军人补助者、长期疾病患者等可全额报销。社会保险承担了大部分医疗费用。如果再参加互助保险(即补充保险)，自己承担的部分则可以报销。比如，专业医生门诊挂号费，社会保险只负责报销初次挂号费26欧元和复诊挂号费23欧元基准费的70％，参加互助保险，则可分文不付。医疗保险金占工资总额的19.6％左右，由企业和职工按比例分摊，职工从工资总额中扣除6.8%，其余由企业缴纳。法国老龄医保存在的主要问题在于其制度的三大原则：患者有权自由选择医生就诊，医生有权自由开业和自主开处方，就医者按规定付费，社会医保部门来承担医疗费用。这就在一定程度上鼓励人们毫无节制地消费。比如，多配药造成的浪费；本来不需要配眼镜者，可以借助保险配上一副等。随着人口老龄化进程的加快，公民的医疗要求越来越高，加上医疗技术的成本提高，医疗保险支出激增，入不敷出的矛盾越来越大。2003年医疗保险亏空达106亿欧元，2004年超过116亿欧元。
3、日本。日本介护老龄医保制度作为一种新型保健—医疗—福利新概念和新文化，成为国际老龄医保的成功先例。1997年日本65岁以上的老年人已经超过了15岁以下的青少年人口，为了保障老龄人权益，为他们的独立生活提供介护服务，日本从2000年4月开始实施介护保险制度。被保险者为65岁以上的老人，强制被保险，大约有2200万人左右。其费用支付的制度安排如下：在介护保险范围内，服务费个人承担10％；超出认定介护服务水平之外的费用，全部自己承担；住入专业机构时，伙食费用2万日元，日常生活费用1万日元自己承担。日本的老龄医保彰显日本经济高速发达的成就。
从德法日等国的老龄医保看，其服务范围广，基金支付费用多，征缴比例高，门槛高，老龄医保参与者容易享受更多的医保服务，“福利化”特征明显。
(三)面向21世纪的老龄医保政策建构：目标及突破点
1、基于浙江的基本数据及目标。到2010年，浙江省60岁及以上老年人口将达到746.6万人，占总人口的15.11％。到本世纪30年代，将迎来人口老龄化和高龄化的高峰，全省老年人口将占总人口的30％以上。2010年，全省新型农村合作医疗参保老人住院费用补偿率为40%；实现城镇老年居民基本医保参保率达70％以上。到“十一五”期末，所有市、县(市、区)全部实施贫困老人医疗救助制度。从2009年10月28日起，宁波与上海、杭州两地参保人员实现异地就医结算，即大家一直期待的“一卡通”首次在这三个发达城市运用，开启了长三角老龄医保服务一体化的先河。2010年将实现江苏省7个城市、浙江省8个城市各自在省内异地就医和结算；到2011年，基本实现16个城市间参保人员的异地就医联网结算。
2、以医改为突破点，加大老龄医保的覆盖面。一是通过建立独立的老龄医疗保险体系，科学管理老龄医保，应对老龄化。除城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、大学生的公费医疗、红十字会做的中小学生医疗保险等医保外，整合各类保险，引入商业保险机制，实现医保服务的超常规运作。⑧二是将中心城区部分二级医院转为老年护理院。随着浙江省社区医疗服务中心功能的加强，三级医院在其专业领域的发展越来越快，夹在中间的二级医院在发展上将受到一定程度的限制。若将其转为老龄护理院，可以满足“空巢家庭”独居老人的生活和健康上的需求。三是建构融预防—治疗—健康为一体的包容性极强的老龄医保体系。四是延长退休年龄，建构适当缴费制与终身缴费制。要坚决遏制用人单位、职工个人的提前退休倾向，鼓励老龄人参与服务社会的理念，提高老年人的生活自理能力，延缓“银发浪潮”对医保基金的压力。退休人员适当缴费可以提高基金支付能力。五是基于多中心治理的医保服务供给安排，逐步取消公立医院(以及其他医疗机构)的药品加成“潜规则”，实现“药品零差价”政策。公立医院药品收入的损失将通过三个途径来补偿，即增设药事服务费；增加政府财政补助；调整(其实是提高)医疗服务收费。⑨强化公立医院的公益性，打破其垄断医疗卫生市场局面，让医疗市场处于良性竞争，实现医疗资源的良性配置。⑩建立合理的补偿机制，完善医药价格和药品招标采购体系。根据公共物品的特点以及社会对物品和服务需求的特征，调动两种组织资源的优势，使社会公共物品和服务提供最大化。医保供给除了使供应与生产相分离，也要有多方的提供者，求同存异相互配合。(11)
三、老龄医保：在渐进调试中前行
全体化的老龄医保政策的执行有很多不利因素，亟待在实践中不断完善。一是医保资金的挪用。上海社保基金被挪用揭发出预防机制的缺失。避免医疗保险基金被挪用，要加强对一把手官员的监管力度，公开官员提拔机制；建立独立的审计监督、官员财产申报制。二是医保资金的亏损。虽医保账户收入逐年递增，但是支出却增长更快，导致医保账户收不抵支。如上海医保账户近5年亏空20亿。要改革财政缴纳方式，加大人大对医保修改方案严格审查监督力度。三是地方政府财政预算的困境。一些地方整体经济结构不合理，经济增长乏力；体制因素造成地方财政收入占财政总收入的比重不断下降，地方财政自给能力弱；在财政支出上，社会发展要求地方财政承担越来越多的支出职责；行政事业费用不断膨胀；支出管理混乱，财政支出监督乏力。(12)针对这些问题，需要确保地方经济的持续发展，完善分税制财政体制，合理划分中央与地方的财权事权，严格控制行政管理费用的规模，适当赋予地方政府一定的发债权。
表1：2007年浙江部分区域新型农村合作医疗参保情况表(13)
参保地域 参保人数(万) 参保人数排名 参保率 参保率排名
温州422.8 1 83.35 8
宁波 370
2 96.6 2
杭州369.7 3
97
1
金华
340.92 4 88.59 6
绍兴324.7 5 93.8 4
湖州
179.69 6 95.7 3
衢州
178.63 7 90.9 5
丽水
175.47 8
87
7
从表1看，各地医保工作呈现出不平衡性，这其中也包括农村老龄人口的医疗保险问题。农村老龄医保还存不少盲点，需要引起各级政府的高度关注。医保是国家和社会根据一定的法律法规为保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。随着时间的推移，老龄浪潮必将慢慢消去。目前是浙江老龄医保的关键时期，责任政府的价值诉求决定地方政府必须扛起老龄医保的重任。浙江省在老龄医保服务的有效供给上，任重而道远。
注释：
①胡大洋：《人口老龄化与医疗保险》，[J]，镇江医改，2009。
②史柏年、吴亦明、费梅苹：《社会保障概论》，[M]，高等教育出版社2009年1月版，第104-105页。
③曾峻：《公共管理新论—体系、价值与工具》，[M]，人民出版社2006年版。
④李兵等：《中国老龄政策研究》，中国社会出版社2009年版，第169-170页。
⑤浙江省发展和改革委员会课题组：《浙江省积极应对人口老龄化的挑战》，[J]，浙江经济，2008。
⑥何文炯：《社会保险制度更加注重公平性》，[J]，中国劳动，2008.9，第16-19页。
⑦杨燕绥：《医保经办能力面临“大考”》，[J]，中国劳动保障报，2009-4-7。
⑧《上海医改整合各类保险拟建老年医疗保险》，新民晚报，2009-6-25。
⑨《顾昕谈新医改：取消“以药养医”关键医保埋单》，[M]，中国医药报，2009。
⑩李铃：《国外医疗卫生体制以及对我国医疗卫生改革的启示》，[J]，探讨与争鸣，2004。
(11)汪锦军：《政府与非政府组织：公共性之比较》，[J]，浙江学刊，2004(6)。
(12)贾康：《地方财政问题研究》，[M]，经济科学出版社2004年版。
(13)长三角联合研究中心编：《长三角年鉴》(2008)，河海大学出版社2008年版，第224-414页。本表数据参考该书而成。
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