【摘要】目的：探讨一例十二指肠间质瘤切除术的手术配合体会。方法：术前与手术医师沟通，了解患者病情及手术需求。做好术前访视，了解患者的一般性资料并做好心理、健康宣教，稳定患者的情绪。充分准备好手术器械、敷料包、手术耗材及仪器设备；根据手术需要摆放体位，密切关注患者生命体征变化及手术进展情况精准配合。严格执行无菌技术及无瘤技术规范；结果：手术用时3 小时30 分钟，整个手术过程进展顺利。术后随访，患者胃肠道功能恢复良好，未发生严重的并发症。结论：手术室护士了解患者病情及手术需求，熟练手术配合技巧，密切关注手术进展，可有效地缩短手术时间，提高手术的安全性，是手术进展顺利的重要保证。
【关键词】十二指肠间质瘤；GIST；切除术；手术护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0105-02
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是不同于典型的平滑肌和神经源性肿瘤，是一种独立性的疾病，可向平滑肌或神经分化。GIST 起源于胃肠道壁固有肌层，可向腔内、腔外或同时向腔内、腔外生长，向腔内生长时可形成溃疡。根据肿瘤主体位置可分为腔内型、壁内型、哑铃型、腔外型和腹内胃肠道外型。GIST所引起的肿瘤数目不一、大小不一，大多数肿瘤呈膨胀性生长，与周围组织界限清楚，质硬易碎，切面呈鱼肉状，灰红色，中心可有出血、坏死、囊性变等继发性改变。GIST 临床表现通常无特异性，最常见的症状为腹痛和黑便，食道病变可出现吞咽困难的症状。GIST发病男女无明显差异，可发生于各个年龄段，以中老年患者多见，而发生于儿童的病例多为恶性。 ［1］ GIST 是最常见的胃肠道上皮来源性肿瘤，其主要来源于胃肠壁Cajal 细胞，或与Cajal 细胞同源的间叶干细胞，往往容易被诊断为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。GIST 可发生于从食管至直肠的任何部位，发生于胃约占50~70%、小肠约占20~30%、结肠直肠约占10~20%、食道约占6%、但发生于十二指肠的间质瘤较少见，约占间质瘤的4.5%［2］ 。虽然现阶段在GIST 病理及基础研究方面取得了较大的进展，但手术治疗仍是目前取得临床治愈的最佳治疗方法。GIST 的预后与肿瘤的位置、大小、核分裂数及年龄有关，其中食道预后最佳，小肠预后最差。GIST 总的5 年生存率为35%，肿瘤完全切除5 年生存率为50~60%，不能切除者生存期少于12 个月。现将我院诊治的一例十二指肠间质瘤切除术报道如下。
1 临床资料
1.1 病情介绍患者男性，62 岁。无明显诱因出现腹部不适，为上腹腹胀阵发性不适，程度中等、间歇性发作、无放射性疼痛，餐后加重、白天加重、与体位变化无关，肛门排气、排便后腹痛无缓解，伴有腹胀、嗳气，无黑便、血便，无粘液及脓液便，大便无形态改变。未予治疗，症状无明显好转；病情较前加重，入院就诊，行X 线片检查，提示“十二指肠占位”，为求手术治疗收入我院。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。
1.2 体格检查查体：患者发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。体温36.5°、心率 65 次/min、呼吸17 次/min、血压 143/81mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，无皮下水肿，无肝掌、蜘蛛痣，肝颈静脉回流征（-），浅表淋巴结未触及肿大。
1.3 专科检查腹部平坦，上腹部饱满，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征（-），肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/min。
1.4 辅助检查行上消化道钡餐检查，十二指肠水平段见一类圆形充缺影大小约2.2*2.3cm，边界清晰，肠壁柔软。初步诊断：十二指肠肿物性质待查、小肠间质瘤？
2．方法2.1 手术方式及过程：2.1.1 手术方式“在全身麻醉下行十二指肠部分切除+胃空肠吻合+Braun’s 吻合”；2.1.2 手术过程、术中出现的情况及处理：麻醉诱导成功后，常规消毒手术区皮肤、铺无菌巾单。取上腹部正中切口长约20cm。依次切开皮肤、皮下组织、白线、壁层腹膜，止血护皮。探查腹腔见腹腔内无腹水，腹膜未见转移结节，盆腔各脏器未见异常。肝脏表面光滑，质地柔软，色泽红润，表面未触及结节，胆囊体积无增大，胆囊内未触及异常。肿瘤位于十二指肠水平部肠系膜下血管右侧，大约2.0*1.8cm，质地柔软，表面光滑，与周围组织界限清楚，未侵透浆膜层，周围部未触及肿大淋巴结。腹腔内其他脏器探查未见异常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆提起大网膜与横结肠，游离显露十二指肠肿瘤两侧十二指肠水平部，游离肿瘤右侧约2cm，置血管钳切断，查血运良好，近侧断端上荷包钳、荷包线缝荷包，内置吻合器抵针座收紧荷包，游离肿瘤左侧十二指肠肠管及近侧部分空肠，右侧断端经肠系膜上血管后方拖出，游离切断Triez 韧带，于近侧空肠（距Triez 韧带2cm）切断，移除病理标本，将远侧空肠经肠系膜上血管前方行十二指肠空肠端侧吻合，间断浆肌层包埋；于胃前壁无血管区纵行切开，保护切口周围，将胃管置于十二指肠降部，用吻合器行距十二指肠空肠端侧吻合口约30cm 处空肠胃吻合，间断浆肌层包埋，行闭合器横行闭合切开胃壁，并行空肠输入输出袢间Braun’s 吻合；间断闭合系膜孔隙。将空肠营养管经胃肠吻合口置于输出袢远侧30cm。大量温灭菌注射用水冲洗腹腔后，于十二指肠空肠吻合口放置2 根抗负压引流管，，肝下间隙放置引流管1 根于侧腹壁引出，清点纱布器械无误，依次关闭腹腔。
2.2 用物准备：开腹胃器械、基础敷料、剖腹单、手术衣、荷包钳、持物钳、灯把手、大盆、胃肠道吻合器、胃肠道闭合器、剖腹针、0#丝线、2-0#丝线、3-0#丝线、电刀、吸引器管、吸引器头、护皮膜、切口保护器、抗负压引流管、引流袋、切口敷料贴等；2.3 手术配合2.3.1 术前访视：提前一天到病房访视患者，通过手术室图册使其了解手术室相关情况；了解患者的身体状况及一般资料，现病史、家族史等情况，了解患者的病情及承受麻醉、手术过程的能力，做好安慰解释工作，简单地介绍相关疾病知识，术前准备及注意事项，建立良好的医患关系，增强其战胜疾病的信心，使患者能在平稳地心理状态下进行手术；与手术医生沟通，了解患者疾病的发生发展情况、手术方式、手术特殊需求及术中可能发生的特殊情况，充分地做好术前准备；2.3.2 患者查对：患者到达手术间后热情地接待，通过询问患者姓名及使用PDA 扫描患者腕带两种方式进行身份的识别，查对患者从病房带来的与手术相关地物品、药品，认真填写《手术患者物品交接单》；询问患者睡眠、禁饮食情况，做好心理护理，稳定患者紧张不安的情绪。按要求在麻醉师的引导下，巡回护士及手术医生三方共同在麻醉开始前、手术开始切开皮肤前，对患者进行身份识别，认真填写《手术安全核查表>确保正确的手术患者、正确的手术部位，确保患者的人身安全，杜绝差错事故的发生；2.3.3 体位：根据手术的方式合理的摆放体位，摆放体位时注意保暖，升高手术间的温度，使用升温毯以免患者受凉。该患者根据手术方式采取水平仰卧位，两侧上肢放置在托手板上，术中改为头低足高位，于皮肤受压处贴敷压疮贴，在肌肉组织丰富的部位贴负极板，将双膝用软垫垫高，用小软垫衬垫于脚跟处，妥善地约束患者，并固定好胃肠引流管及尿管，防止坠床、管路滑脱等异常情况的发生，摆放体位时应注意皮肤的保护以及维持肢体功能位，术中应加强巡视与观察，避免损伤皮肤和神经；2.3.4 手术物品的清点：手术开始前洗手护士认真清点手术器械的数量并检查完整性。巡回护士与洗手护士、手术医生三方共同使用PDA 在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后进行三次清点，每次清点两遍；首次清点结束后，巡回护士向洗手护士、手术医生复述一遍确保首次物品清点准确无误，术后立即打印《手术物品清点单》，洗手护士、巡回护士、手术医生三方在清点单上签字，扫描归档；2.3.5 巡回手术配合：巡回护士应将优质化护理贯彻整个手术过程，热情地接待患者，采取舒适地手术体位，给予保暖措施；手术相关物品准备齐全，仪器设备处于功能位；建立有效的静脉通路，协助麻醉师诱导麻醉及插管；认真的清点手术物品，正确地连接各种仪器设备，术中密切地关注患者的病情变化，遵医嘱用药及时更换液体，检查各种管路的情况，认真填写各项记录，做好登记；术后带好患者的相关物品，护送患者出手术室，认真做好交接；2.3.6 洗手手术配合：洗手护士应严格按照要求铺无菌器械台。
铺无菌器械台前充分的备齐手术所需要的物品，认真的检查无菌无品的质量及有效期，铺无菌器械台时严格执行无菌操作，避免跨越无菌区；提前30min 刷手，整理无菌器械台，认真清点器械数量、检查器械的质量及完整性，与巡回护士做好清点工作；按照相关要求规范铺无菌辅料巾；手术开始后密切关注术野，熟练的配合手术，正确的使用各种手术仪器设备，并监督手术医生的操作，准确无误地传递手术器械，严格执行无菌技术、无瘤技术，合理地划分无菌区、有菌区、有瘤区，避免对患者造成不必要的人身伤害、切口感染及肿瘤的种植性转移；手术结束后，认真清点器械数量、检查器械的质量及完整性，按照规定妥善的固定病理标本，并做好登记，防止发生病理标本的损坏与丢失；2.4 病理标本：术中切下标本送快速病理学检查示十二指肠：梭形细胞肿瘤，确诊待石蜡切片及免疫组化；常规慢速病理在病理标本离体30min 内固定与10%甲醛溶液中，术后按要求登记，及时送检。
3 结果患者术后恢复情况及访视：整个手术过程顺利，术中病人平稳，麻醉恢复好，术中出血50ml。术后患者入PACU 病房监护治疗。
4 讨论据文献报道：十二指肠间质瘤的好发部位依次为降部、水平部、升部及球部。绝大部分的十二指肠间质瘤仅侵犯粘膜层，但是少数病例也会侵犯至粘膜下层或固有肌层，以及侵透至十二指肠外。而十二指肠间质瘤的临床表现多样化，主要取决于肿瘤侵犯深度、肿瘤大小及发病部位。十二指肠间质瘤最常见的临床表现是间断发生的消化道出血（75%），腹痛，梗阻性黄疸及肠梗阻。目前，外科手术切除是治疗十二指肠间质瘤唯一的可治愈的手段。GIST 手术治疗的基本原则是完整切除，同时避免肿瘤破裂而发生医源性种植性转移，转移多经血行播散转移，很少发生淋巴结转移，因此不推荐对GIST 进行淋巴结清扫。［3］同时，通过术前访视了解患者的病情，给予心理护理及术后随访，做好健康宣教是减少术后并发症，防止病情复发的有效措施；洗手护士、巡回护士与麻醉医生、手术医生建立良好的医护关系，做好充分的术前准备，娴熟敏锐的配合手术是手术成功的重要保证。
【参考文献】[1] 马大烈，刘晓红，刘保海.胃肠道间质瘤的研究进展［J］ .解放军医学杂志，2002,27（5）：469-470.[2] 陈凛，李涛.十二指肠间质瘤临床诊断与治疗［J］ .中国实用外科杂志，2008，28（11）：945-946.[3] 刘伟，刑宝才，王毙.十二指肠间质瘤的外科治疗［J］ .中华普通外科杂志，2014，29（3）：188-191.
论文作者:高恒
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/24
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