广东省阳江市人民医院泌尿外科 广东阳江 529500
摘要：目的：探讨前列腺增生电切术后复发的原因、治疗方法及预防方法。方法：采用经尿道等离子体双极电切剜除法治疗28例前列腺增生电切术后复发患者，分析电切术后复发的原因，并探讨预防方法。结果：28例手术均取得成功，术中均可找到包膜，均无前列腺包膜穿孔发生，无电切综合征、膀胱痉挛、大出血等并发症发生。结论：经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生，由于未能完全切至包膜，治疗不彻底，容易复发；经尿道等离子体双极电切剜除法可减少前列腺增生术后复发几率，并可治疗前列腺电切术后复发患者。
关键词：电切术；剜除法；前列腺增生；复发
Transurethral resection of the prostate with the Bipolar Plasma kinetic Technique for recurrence Benign Prostate Hyperplasia：a Report of 28 Cases
Chen Guang-yao，Ruan Yong-tong，Chen Yong-jia，Lin Hua-xin，Tan Jian-qiu，Xie-jun
（Departm ent of U rology，the people’hospital of Yangjiang，Guangdong，529500，China）
[Abstract]Objective To study the etiology、prevention and therapy of recurrence post transurethral resection of the prostate（TURP）.Methods The twenty-eight re-hyperplasia patient of post TURP undergo bipolar transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate（TUKERP）again.Results The operations of TUKERP were all succeed，and the prostatic capsule can be identified during the operation.And no post operate complication of prostatic capsule trauma，transurethral resection syndrome（TUR-S），bladder spasm and massive hemorrhage.
Conclusions The paints of benign prostatic hyperplasia undergo TURP easy to relapse；But TUKERP may reduce the probability of recurrence after surgery，and cure re-hyperplasia of post TURP.
[Keywords]TURP；TUKEP；benign prostatic hyperplasia；recurrence
2011年5月至2016年10月，我们采用经尿道等离子体双极电切剜除法治疗复发性前列腺增生28例，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者28例，年龄72~83岁，平均75岁，前列腺重量40~165ｇ，平均75ｇ，第一次手术均采用经尿道前列腺汽化电切术，距第一次手术5年~12年，平均8.5年。术前最大尿流率（Qmax）0~10 ml/s，平均6 ml/s；国际前列腺症状评分（IPSS）平均28；生活质量评分（QOL）平均5.0。术前B超检查及肛门指检发现前列腺增大，膀胱镜检见前列腺增生。
1.2手术方法
采用日本OLYMPUS公司等离子体电切系统：26 F镜鞘，常规电视监控设施、光源，灌洗设备，双极等离子电刀、近半圆形切割袢。腰麻或硬膜外麻醉，患者取截石位。生理盐水连续灌洗，压力50~70 cm H2O，双极电切功率280 W，电凝功率80 W。直视下插入电切镜，观察尿道与前列腺中叶及两侧叶增生情况，前列腺与膀胱颈及双侧输尿管口关系，膀胱内有无肿瘤及结石。若有结石，先行碎石治疗，并将结石冲出体外。手术时间>1h者静脉推注速尿20 mg，以防循环负荷过重。
手术分3个步骤：（1）增生腺体逆行剥离。以精阜为标志，于精阜侧5点或7点处以电切鞘挑起找到增生腺体与外科包膜的间隙，先找到一侧再找另一侧，再逆行电切精阜上方前列腺组织达包膜，继续剜除前列腺中叶直达膀胱颈（此时，如前列腺体积较大，先电切中叶；如前列腺体积较小，可将前列腺整体剜除后再电切）。中叶切除后，由于空间增大，可轻松剜除两侧叶，将腺体剥离至近膀胱颈环形纤维处，注意保留一小部分以免腺体完全脱入膀胱内。至尖部11点至1点处时，逆行电切该处尿道粘膜，此时注意判断括约肌位置避免损伤括约肌。如自精阜处剜除困难，于前叶12点靠近膀胱颈处也可找到包膜，而且此处往往无明显粘连，容易剜除。如果碰到有些部位确实难以剜除，可能与第一次手术切穿包膜有关，此时可从其他部位另找包膜，也可参照已经找到的包膜平面逆行电切，人为创造出一平面。（2）腺体组织的切除。已被逆行剥离的腺体，仅有少许组织和膀胱颈部相连，血供已断，周围标志清晰，可快速、由浅入深地切除。（3）修整创面，用冲洗器从尿道冲出切除的前列腺组织碎块，彻底止血，主要处理腺体与膀胱颈相连处及前列腺窝，此时注意靠近尿道括约肌附近处避免止血防止损伤括约肌导致术后尿失禁。术毕，术后留置三腔导尿管，无需牵引。
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2.结果
本组手术时间30~125min，平均72min；术中16例可找到完整包膜，12例可找到部分包膜，部分有粘连；所有28例病例10点至2点处包膜均光滑，无粘连；找到包膜平面后，所有28例患者于3点至9点位置均可见包膜上有大小不等结节；手术切除前列腺组织重量40~165ｇ，平均75ｇ，术后病理结果均为：前列腺增生；术中出血少，无输血及电切综合征（TURS）发生，术中心电图及血压无异常变化，手术前后血红蛋白、血电解质无明显变化。无直肠损伤和膀胱穿孔等并发症发生。术后留置导尿管不作牵引，术后持续膀胱冲洗，冲洗时间平均24h，术后4~7d拔出留置导尿管，排尿通畅。术后出现暂时性轻微尿失禁3例，经加强提肛锻炼后2周内好转，其余病人拔尿管后排尿通畅，无尿失禁。无永久性尿失禁发生。患者自觉排尿不费力、尿线增粗、夜尿减少，最大尿流率14~36 ml/s，平均为23ml/s，与术前比较均有显著性差异（P<0.01，t检验）。
3讨论
良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见病，病程进展的终末多须手术治疗。经尿道前列腺电切术（TURP）因创伤小、恢复快等优点被认定为治疗BPH的金标准【1】。
但单纯的前列腺电切术，术后患者有一定的复发率，部分患者若干年后需再次手术，对病人的身体及经济均造成一定的负担。目前，临床应用的前列腺腔内治疗方法（除剜除术外）无法全部切除增生的前列腺组织，长期随访的复发率都比传统的开放手术和剜除术高【2】。
前列腺术后复发原因有多种：1、主管原因：术者保守，切除不彻底：首次手术时病人年龄较轻，为保护患者性功能，有些术者手术时比较保守，切除不彻底；也有部分术者担心患者术后出现尿失禁，手术时也比较保守而切除不彻底，均容易导致前列腺增生复发【3】。2、客观原因：首次手术时由于增生的前列腺结节深深包埋在包膜中，单纯的电切手术难以连结节一起切除，导致部分腺体残留，也可导致前列腺再度增生导致临床症状的复发。
从手术过程分析前列腺增生复发的原因：1、尖部残留前列腺增生组织：有学者认为精阜尖部前列腺增生腺体的完整切除尤为重要【4】。做过前列腺电切术的医师都知道，电切时不能超过精阜，但有剜除经验的医师会发觉，剜除后前列腺尖部往往超过精阜1cm左右，也就是说，在电切术中，精阜外这部分腺体组织大多数被保留下来，从而成为术后容易复发的原因。2、包膜残留前列腺增生组织：由于前列腺外科包膜厚度仅0.1~1mm，在这一层薄薄的外科包膜的外侧分布着大量静脉丛，若损伤该静脉丛，则导致静脉窦开放，容易造成大出血或水中毒这两种前列腺电切术最严重的并发症，所以泌尿外科医师为了不损伤外科包膜和静脉丛，不可避免的要保留一小部分前列腺增生组织。同时，接近外腺的增生腺体往往与外腺辨别困难，采用通常的切除法，在接近包膜时，需术者小心辨认。即使如此，切除也难以达到象开放手术那样将增生的腺体剥离、去除，往往有些区域切除不足、遗留有少量增生组织。由于有增生腺体残留，随着时间的延长可再度出现增生【4】。
郑少波等认为腔内前列腺剜除电切术结合了经尿道前列腺电切术和开放性前列腺剜除术的优点，由于在腔内直视下剥离增生的前列腺组织，包括普通电切和开放剜除无法切除的包膜上的结节都可完全切除，真正达到了彻底切除外科包膜内全部前列腺部增生组织的效果，减少了前列腺再次增生的几率【5】。可以说，由于直视，达到了解剖性切除增生前列腺组织的程度。
并非所有前列腺术后再次排尿困难的病人都是复发性前列腺增生，例如，第一次手术只切除一小部分，术后患者症状改善不明显，短期需再次手术，这种病人就不能算复发性前列腺增生。因此诊断复发性前列腺增生应该具有以下条件【6】：①手术后必须经过较长时间再出症状，大多患者经过10年以上，手术后应该有一段时间患者症状完全或基本缓解。②必须经B超、直肠指检、膀胱镜等检查，证实排尿困难、血尿等症状确由前列腺增生复发引起，排除其他梗阻因素如尿道狭窄、膀胱颈梗阻、神经原性膀胱、膀胱结石等。③再次手术切下的前列腺组织，必须经病理证实确为前列腺增生复发，如病理为前列腺癌则不能诊断复发。本组病例均符合上述条件。
复发性前列腺增生症的治疗主要依靠手术。本组采用经尿道等离子体双极电切剜除法治疗复发性前列腺增生，术中均可找到全部或部分包膜，部分病例包膜尚较光滑，粘连并不明显，说明第一次手术均未切至包膜或未完全切至包膜，导致手术复发，这也从另一角度证明，如果第一次手术完全切至该包膜或采用剜除法剜至该包膜并将包膜上的结节完全切除，则可减少手术后复发的机会。我院自2006年开始全面采用剜除法治疗前列腺增生，至今已实施手术约2000例，目前未见复发病例。
有学者认为，包膜上残留的前列腺结节很容易导致术后复发；本组有3例患者，镜下见只有一个很光滑的大结节突出，其余部位的前列腺组织无明显增生，沿该结节底部很容易将其剜除出来然后电切，考虑该结节很可能是第一次手术时包膜残留的小结节，假如第一次手术把这个结节切除了，这三位患者也许可以免于复发。
总结本组患者的临床资料，我们的手术心得有：（1）手术过程中一定要边剜除边止血，尽量保持镜下视野清晰，只有保持清晰的视野，才容易辨认包膜避免损伤，一旦由于出血无法控制造成视野模糊，要及时改变术式。（2）尽量采用双极等离子电切系统进行手术，因为双极等离子电切系统由微电脑全程控制，具有独特的包膜保护设计，由于增生的前列腺组织与前列腺包膜组织的电阻抗不同，增生组织切除效率较高，而包膜组织切除效率较低，这一点提高了手术的安全性【7】。（3）由于第一次电切术的影响，前列腺与外科包膜可能有粘连，逆行剥离腺体时若增生腺体与外科包膜有纤维粘连，可用切割袢点切，但要掌握深度，短促点切，点到即止，以切断粘连带为目的，防止损伤外科包膜。（4）前列腺腺体超过精阜水平的尖部剥离，要防止损伤括约肌。（5）由于传统的电切术比较注意保护前叶，往往切除很少甚至不予切除，所以，往往在前叶12点靠近膀胱颈处也可找到包膜，而且此处往往无明显粘连，容易找到包膜平面，本组24例病例10点至2点处包膜均光滑，无粘连。（6）如术中在剜除前列腺过程中发现局部粘连明显，可以剜除其他部分，留此处作蒂以固定前列腺用，最后才切割此处；如术中发现粘连较广泛，应及时改变术式，防止发生包膜穿孔等并发症，我们的经验是：能剜就剜，不能剜就电切，两者互相结合。
综上所述，经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生，由于未能完全切至包膜，治疗不彻底，容易复发；经尿道等离子体双极电切剜除法可减少前列腺增生术后复发几率，并可治疗前列腺电切术后复发患者。
参考文献：
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论文作者:陈光耀,阮永同,陈咏佳,林华欣,谭健秋,谢军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第22期
论文发表时间:2017/12/28
标签：包膜论文; 前列腺论文; 手术论文; 术后论文; 腺体论文; 尿道论文; 膀胱论文; 《中国误诊学杂志》2017年第22期论文;