（甘肃省武威肿瘤医院泌尿外科 甘肃 武威 733000）
【摘要】 目的：探讨选择性预置D-J管在妇科复杂手术中对输尿管的保护作用。方法：回顾性分析41例妇科复杂手术患者，术前取得患者同意后在膀胱镜下输尿管逆行插管留置D-J管，为术中快速准确寻找输尿管起到标示作用。结果：41例患者术中均能较容易辨认输尿管，顺利完成手术，术中直视下判断辨认输尿管9例，对输尿管支架进行触摸确定输尿管32例，无一例输尿管损伤发生。结论：妇科复杂手术前选择性留置D-J管可在术中有效保护输尿管，预防其发生损伤。
【关键词】 D-J管；妇科手术；输尿管损伤
【中图分类号】R693 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0067-03
临床上由于复杂妇科手术造成的输尿管损伤时有发生，有时甚至引起严重后果，给患者造成了生理、心理以及经济等多方面的痛苦。但输尿管损伤的发病率甚难确定，实际上超过文献报道的统计数字[1]。预防医源性输尿管损伤也引起了妇科及泌尿外科医师的广泛关注。D-J管在临床上的广泛应用，使得我们在复杂妇科手术前选择性留置D-J管对于输尿管保护起到了显著作用，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月-2016年3月我院相对复杂妇科手术女性患者41例，年龄28 ～ 69岁，平均49岁。41例中合并肥胖症31例，下腹、盆腔手术史13例。所有病例中：宫颈癌32例（其中27例行广泛性子宫双附件切除术+盆腔淋巴清扫术，另有5例为宫颈残端癌行残端宫颈+双附件切除术+盆腔淋巴清扫术），巨大子宫肌瘤7例（行全子宫切除术6例，次全子宫切除术1例），卵巢癌复发2例（行卵巢癌二次探查减瘤术2例）。术前常规检查血、尿常规，肾功能，泌尿系彩超，病变部位CT和/或MＲ扫描及妇科相关检查，影像学提示有异常者选择行IVU或CTU。影像资料显示单侧肾盂积水6例，双侧肾盂积水1例；发现病灶导致输尿管移位3例；病灶紧贴输尿管预计手术中可能损伤输尿管36例。需预置D-J管的患者术前均与患者及委托人充分沟通，说明留置D-J管的必要性及相关并发症，积极消除患者对于置管的恐惧，以及术后遵医嘱按时拔除D-J管的必要性。
1.2 置管方法
为减少患者痛苦，缓解紧张情绪，所有患者均在手术当天麻醉后由泌尿外科协助妇科医师完成置管工作。置管方法：患者取截石位，常规消毒铺单，经尿道置膀胱镜入膀胱，全面观察膀胱形态，找到双侧输尿管口，膀胱镜直视下将一端封闭的D-J管经输尿管口逆行插入输尿管或者膀胱镜下先在输尿管口置入斑马导丝至肾盂，在导丝的引导下套入两端开放的D-J管及推管，固定导丝，沿导丝将D-J管一端送至肾盂，固定推管缓缓抽出导丝，取出推管及膀胱镜。一般留置于膀胱内管长约2～3cm，置入深度约25cm，D-J管放置完成。两侧放置方法相同。一般选择6F或7F的硅树脂合成材料的D-J管，个别病例选用4F或5F的D-J管。置管成功后变换体位行妇科相应手术。术中可依据输尿管解剖位置、蠕动、置管后形态等特点直视下判断辨认输尿管；也可对D-J管采用触摸方式寻找确定输尿管；手术标本切除后可再次检查确认输尿管有无损伤。
2.结果
41例患者中单侧置管24例，双侧置管17例，共置管58侧，置管均成功。术中观察依据输尿管解剖位置、蠕动、置管后形态等特点直视下判断辨认输尿管9例，对D-J管采用触摸方式确定输尿管32例，其中输尿管移位4例（术前依据影像学资料判断为3例）。手术标本切除后再次检查确认输尿管有无损伤，其中1例怀疑有输尿管损伤可能，术中经导尿管向膀胱注入亚甲蓝溶液检查再次确认无输尿管损伤。10例术后即拔出D-J管，28例于术后2～4周内取管，有3例术中考虑输尿管及周围组织受侵建议定期更换D-J管，一般建议2～3月更换。但所有患者术后不同程度出现血尿，肉眼血尿29例，镜下血尿12例，嘱患者多饮水后血尿均在2～5天消失； 5例出现膀胱刺激症状，3例出现腰部隐痛，给以坦索罗辛，多饮水，适度卧床休息等对症处理后症状均缓解。术后复查超声原有肾盂积水患者较前明显好转，其中5例积水消失，2例明显缓解。所有患者均无输尿管损伤发生，术前留置D-J管对输尿管的保护作用显著。
3.讨论
在解剖学上女性生殖器官与泌尿系统关系紧密，尤其是盆段、膀胱段输尿管。女性输尿管从坐骨棘水平开始，输尿管向前、向下、向内，行经子宫阔韧带基地附近的结缔组织内，至子宫和阴道的穹窿两侧，于距子宫颈2.5cm处从子宫动脉的后下方绕过，在子宫颈阴道上部外侧2cm处向前走行，然后斜向内侧，经阴道前面至膀胱底[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆盆腔复杂手术，尤其是妇科手术是造成输尿管损伤的常见原因[3]。输尿管为腹膜后的管状器官不易在直视下显露，若合并有盆腔慢性炎症、术野粘连、出血、肿瘤浸润、放疗后组织水肿、盆腔解剖变异或手术操作不慎、肥胖、术野过深等原因均容易引起输尿管损伤。常见损伤输尿管部位依次为：子宫血管附近、输尿管膀胱结合部、输尿管和髂总血管分叉相交处，即骨盆漏斗韧带上越骨盆缘处。其他部位损伤则由于盆腔的病理状态和各种解剖变异引起[4]。因此，只有在手术时加强对输尿管的保护意识，才是预防输尿管损伤的关键。
输尿管损伤主要包括：外伤性损伤及医源性损伤，而医源性损伤包括：手术损伤、器械损伤、放射性损伤。医源性输尿管损伤中，妇科手术引起最多见，约占47.8%[5]。如广泛性或次广泛性子宫切除术、盆腔子宫内膜症病灶清除术、巨大卵巢囊肿或肿瘤切除术等均有可能造成输尿管损伤。妇科手术输尿管损伤常见原因包括：分离子宫动脉和钳夹主、骶韧带时损伤；打开输尿管隧道入口时，选择输尿管前上方操作；游离输尿管下段时损伤鞘膜营养血管导致术后发生缺血坏死形成输尿管瘘；卵巢高位血管结扎和盆腔淋巴结切除时输尿管在骨盆入口处受损[6]。另外，也存在有患者的肥胖因素，盆腔手术术野相对较深的影响；当然尤其是在基层医院还有术者的经验、操作的熟练程度等主观因素。手术损伤输尿管可为结扎、钳夹、切开、切断、撕裂及部分切除，或损害输尿管血供而导致管壁缺血、坏死及穿孔[1]。输尿管损伤早期临床表现无特异性，早期诊断较为困难，如果处理不妥， 易造成严重后果， 引起尿外渗、感染、输尿管阴道瘘、输尿管梗阻、肾脏功能受损甚至肾功能衰竭等，给患者造成了生理、心理以及经济等多方面的痛苦，甚至导致医疗纠纷发生。因此，采取有效预防输尿管损伤的措施是妇科医师必须重视的问题，尤其是复杂妇科手术也给手术者带来了很大压力。
D-J管(double J stent)，又称双J管或双“猪尾”管，有内引流及内支撑的双重作用，是目前泌尿外科最常用的内引流装置。Finney在1978年首先将输尿管支架应用于临床。近年来D-J管在临床上取得了广泛的应用。其主要以硅树脂材料多见；也有以治疗肿瘤相关性狭窄的金属D-J管；以及有报道可降解材料等新型支架管的应用于临床[7]。临床上由于复杂妇科手术造成的输尿管各种损伤时有发生，有学者报道，妇科手术前经膀胱镜行双侧输尿管放置导管，术中可明显辨认输尿管走形，可有效避免损伤输尿管[8]。本组41例患者均在膀胱镜下完成D-J管置管。术前依据患者病史、体查、影像学资料充分评估、判断患者输尿管与病灶的关系，在靠近病变侧输尿管内置入D-J 管，或者双侧同时留置D-J管（本组中单侧置管24例，双侧置管17例）。由于D-J管的支撑及标示作用，为术中准确辨认输尿管起到了有效的作用，41例患者术中无一例发生输尿管输尿管损伤。预置D-J管极大减少了复杂妇科手术寻找输尿管的盲目性，有效的保护了输尿管，避免其受损伤；同时也缩短了手术时间及患者术后的恢复时间，减轻了复杂手术给术者的压力，起到节约医疗资源及患者治疗成本双重作用。
当然，留置D-J管需严格其适应症，对于存在下尿路梗阻的患者，放置D-J管是不适用的，主要由于其存在返流的原因。术前留置D-J管并非妇科手术的常规措施，需根据病情及患者意愿共同决定，选择性置管。留置D-J管亦存在一定并发症，常见的主要有尿液反流、膀胱刺激征、血尿、拔管困难、D-J管滑脱、尿路梗阻、感染、漏尿、输尿管穿孔等 [9]。远期可出现结石形成、D-J管无法拔出等并发症。本组中所有患者有不同程度血尿，通过增加饮水均自行缓解。5例出现膀胱刺激症状，3例出现腰部隐痛，给以坦索罗辛，多饮水，适度卧床休息等对症处理后缓解。所以，术前留置D-J管应根据病情需要与患者及委托人充分沟通，说明置管的必要性及可能的并发症，积极消除患者对于置管的恐惧，以及术后遵医嘱按时拔除D-J管的重要性，少数患者术后即可拔除D-J管，一般可在术后2-4周内拔除，特殊情况遵医嘱执行。
总之，在预计输尿管与病灶关系较为复杂时，术前选择性留置D-J管为术中游离输尿管起到了很好的标示作用。尤其在基层医院开展复杂妇科手术中预防输尿管损伤不失为一种值得推荐的方法。临床应用中根据病情正确选择病例，充分医患沟通，合理置管，术后可尽量减低相关并发症的发生。所以，选择性预置D-J管在妇科复杂手术中对输尿管的保护作用显著，可有效预防其发生医源性损伤，具有很好的临床应用价值。
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论文作者:唐俊天（通讯作者） 许秀梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/6
标签：输尿管论文; 损伤论文; 手术论文; 妇科论文; 患者论文; 膀胱论文; 盆腔论文; 《医药前沿》2016年12月第34期论文;