“和谐社会”与我国当前卫生服务制度的改进，本文主要内容关键词为：和谐社会论文,制度论文,卫生论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、“和谐社会”的内涵和任务
十六届六中全会明确提出了落实科学发展观，构建社会主义和谐社会，从而明确了发展依靠人民、发展为了人民、让全体人民共享改革和发展成果的和谐理念。2006年10月23日的中共中央政治局集体学习会议更是明确了建立和谐发展的医疗卫生事业是构建和谐社会的要素之一。胡锦涛总书记在会上强调，医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。胡锦涛总书记的讲话为较长时期内我国医疗卫生事业的发展指明了方向，如何在实际工作中贯彻胡锦涛总书记讲话精神，构建与和谐社会相适应的卫生服务制度，成为当今重大课题。
1.和谐社会的内涵
一是机会。政府的职责就是通过创造有利于国家经济发展和居民收入增加的环境，确保所有居民都有机会抓住经济增长带来的机遇，开辟一条通向全面发展的道路。和谐社会应该给社会成员提供比较公正的参与和分享机会。
二是责任。和谐的社会是有责任的社会。社会责任感是指在一定的社会生活中，为了维护正常的社会生活秩序，全体社会成员应当对社会和他人负责的一些最基本、最起码的公共生活准则。许多社会问题就是由于缺乏责任感而产生的。
三是社会服务。社会服务不能完全靠政府提供，要通过社会组织来完成一些公共职能。因此，从服务的角度，要完善社会组织，这不仅仅有利于延伸政府的服务，还有利于保护公民的权利，制约各种不法行为。
2.构建和谐社会的任务
一是推动社会公平。经济增长、技术进步以及社会现代化等固然是人类追求的目标，但这些只属于工具性范畴，人的发展和人类福利才是最终目的。而发展必须以人为中心，最高的价值标准是公平与公正。
二是完善社会组织。政府要研究和修改现有社会组织，特别是非营利组织管理的法律法规，保证非营利部门依法运作。同时要加大对社会服务项目的投入，推进非营利部门的发展，充分发挥其在提供社会服务中的作用。政府社会管理部门要逐步从兴办事业的角色转换为行业管理的角色，把兴办的责任转移给社会。国家要采用税收政策支持非营利部门、志愿者组织活动，通过发展一些低税与无税的部门，调节社会资源的分配，给弱势群体以关怀。
三是积聚社会资本。社会资本，可以理解为社会成员之间的互信互惠互助，社会成员和社会组织的诚信和责任等。当前，由于社会资本缺乏引发的不和谐现象随处可见。例如，人与人之间的冷漠、缺乏基本的相互信任，庸俗的实用主义、物欲主义横流，对贫困和不平等的漠视，等等。这样的社会缺乏凝聚力，难以团结一致共谋发展。因此，积聚社会资本将成为我国长期发展面临的巨大挑战。
二、我国现有的卫生服务制度的“不和谐”之处
随着社会的进步和经济的飞速发展，我国的卫生事业取得了一些可喜的成绩，但是我们也必须正视：当前“看病难、看病贵”仍是群众呼声强烈的社会焦点；城乡、地区和不同收入人群之间的健康和卫生服务利用的差距在不断扩大；能方便人民群众及时就医、安全用药、合理负担的卫生服务制度还远没有成熟。近一段时间，在对即将出台的医改新方案的热烈讨论中，我国卫生服务制度中的“不和谐”之处引起人们进一步的关注。
1.居民的基本医疗服务得不到保障，卫生服务公平性亟待改善
2005年7月，“中国医疗卫生体制改革”课题组的报告指出，当前的一些改革思路和做法，存在很大问题，其消极后果主要表现为：医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。一方面，城乡居民的基本医疗服务得不到保障。第三次国家卫生服务调查显示，44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病[1]。另一方面，医疗费用却在不断上涨。卫生部的统计数据显示，1998－2005年，全国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13％和11％，大大高于人均收入增长幅度[2]。城乡居民，尤其是低收入群体的医疗经济负担十分沉重。许多居民生病后不去医院就诊，而是采取自我医疗。
卫生资源配置公平性差也是导致城乡居民基本医疗服务可及性低的重要原因。我国的卫生资源在城乡、不同地区和不同级别医疗机构之间的分配上存在较大的不公平，城市人口只占全国总人口的36％，却汇集了全国约80％的卫生资源。高新技术和设备、一流卫生人才基本上都集中在城市的大医院，而农村基层卫生机构和城市社区卫生机构却面临生存困境。城乡基层卫生机构无法提供很多基本医疗服务，患病群众往往要到外地、到大医院治疗。大医院本是诊治危重病症和疑难杂症以及从事科研教学的机构，却承担了大量的基本医疗服务；而且服务价格比较贵，加重了群众的经济负担。
财政和卫生事业分权的双重推进，经济发展的不平衡直接转化为卫生服务享有上的差距。由于分权到地方（县或以下），各地根据本地的需要和支付能力对医疗卫生进行投入，导致卫生投入差异很大，最终导致健康状况差距拉大。因此，财政分权改革以来，公共支出责任的下移潜在地恶化了基本卫生服务的可及性，加剧了卫生资源配置的不公平[3]。
2.现行的城乡医疗保障制度仍然不完善
目前城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗已经取得了长足发展，但从总体上看，仍滞后于经济社会发展和人民群众的卫生服务需要。卫生部部长陈竺近日指出，我国医疗保障制度不够完善，约4亿城乡居民没有被医疗保障制度覆盖[4]。
在城镇医疗保险方面，尽管非正规部门从业人员参加基本医疗保险的政策问题已初步解决，但将其真正纳入基本医疗保险还需要比较长的过程；对职工家属、失业人员等非就业人口以及一些特殊人群如大学生、未成年人等，也缺乏有效的制度安排；一些困难企业无力参加基本医疗保险；进城农民工尚未被纳入城镇医疗保障体系之中。
在新型农村合作医疗方面，也存在一些问题：首先，以保大病为主容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制，而且等于放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，很多大病也是因为“小病”无钱治而扛成“大病”的；其次，现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障，共付比例在多数地区达到30％～50％，限制了新型农村合作医疗对贫困家庭的作用，因为他们往往无力支付共付费用。
在社会医疗救助方面，各地结合实际进行了一些有益的探索。但从全国总体情况看，由于缺乏资金来源，大部分地区的社会医疗救助制度仍然处于探索阶段，城乡困难群体因病致贫、因病返贫现象依然十分普遍。
3.“非典”后时代的公共卫生体系和公共卫生投入仍然存在很多问题
结核、鼠疫等传统传染病的死灰复燃，艾滋病、“非典”、“禽流感”等新型传染病的传播，使公共卫生工作者认识到：传染病在我国依然是危害健康的重要疾病。另一方面，高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病的发病率居高不下，已成为我国疾病负担增加和威胁人群健康的重大公共卫生问题。
“非典”之后，我国的公共卫生体系建设得到了各级政府的高度重视，但仍然存在一些问题。山东大学的一项研究[5] 表明，我国的公共卫生体系在机构设置上较少考虑区域内卫生资源的合理配置和机构功能的合理定位，导致服务可及性差和资源重复配置并存；疾病预防控制、卫生监督和妇幼卫生各体系之间业务沟通少，缺少相应的协调机制，资源利用效率不高；卫生行政管理部门缺乏能力和权威，难以全面落实公共卫生协调、指挥和监管的职能；突发公共卫生事件应急能力仍待提高。
“非典”之后，国家对公共卫生的投入明显增加，先后投入140亿元用于各级疾病控制机构的建设[6]。但是有学者认为，现在的投入量仍然不能满足公共卫生发展的需要，而且“投入量”增加的背后仍然存在着不少问题：那些无法通过市场发展，只能靠公共财政支持的公共卫生事业得不到足够投入；政府财政对公共卫生的投入不是以所要开展的公共卫生服务项目的全部费用为依据，而是立足于机构本身的需要，导致公共卫生项目常常不能贯彻到底；公共卫生投入不公平，地区和城乡差距较大。
4.公立医疗卫生机构的“公益性责任”严重缺失
目前我国大多数医疗卫生机构属于公立性质，但在运行机制上，出现了主要靠向患者收费维持运行和发展的状况。医改新方案的讨论中，公立医疗卫生机构“公益性责任”的严重缺失成为人们关注的焦点。
政府投入比重逐年下降是造成这种现象的主要原因。上世纪七八十年代，政府投入占医院收入的比例平均为30％以上，到2000年这一比例下降到7.7％。2003年全国卫生总费用占GDP的5.6％，达到发展中国家的较高水平，但其中政府投入仅占17％；而在欧洲发达国家，医疗卫生费用的80％～90％由政府负担。即使与我国经济发展水平相近的国家相比，泰国政府投入占56.3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），也都大大高于我国的水平。由于政府投入水平过低，医院的运行从机制上出现了市场化导向。群众不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴；一些医院靠贷款、融资购买高端设备、修建豪华病房大楼，相当一部分要靠患者的医疗费用来偿还。
医疗机构管理不善和卫生部门监管不力也是比较重要的原因。政府卫生部门的一个重要职责是对医疗机构的医疗服务质量、合理用药、收费标准以及医疗广告等实施有效监管。但目前我国缺乏专门监管医疗机构服务的机构和人员。另外，目前的公立医院分别隶属于各级政府、部门、行业和企业，卫生部门管理的医院仅占全国医院总数的51％，这些都增加了卫生行业监管的难度。
5.“药价虚高”和“以药养医”依然是社会关注的焦点
从1997年10月开始，发改委先后22次出台药品降价方案，降低了1700多种、近万个剂型规格的药品价格，但患者仍未切实感受到降价带来的实惠。因此，遏制“药价虚高”和“以药养医”成为新医改方案讨论中非常强烈的呼声。
有关学者指出了“药价虚高”的成因[7，8]：医药没有实行分业管理，医院在药品销售过程中具有强势垄断地位；医院营利与非营利不分，患者几乎没有真正的非营利性机构可以选择；管办不分，行政干预妨碍了药品市场的竞争公平；现行医保体制无法制衡医疗机构乱收费，监督失灵；药品定价机制不科学；药品流通领域地方保护严重，发展滞后，交易成本虚高；药品生产领域存在无序竞争。
“药价虚高”背后的深层次问题是“以药养医”。由于政府对医院的投入严重不足，我国现行政策允许医院在药品进价的基础上加价15％作为医院的补偿收入。而实际上，医院的加价率远不止15％。发改委2005年的统计显示，全国医院药品平均进销差率超过42％[9]。在这样的制度安排下，药品的价格越高，医院获利就越多。“以药养医”导致了“看病贵”，败坏了医风医德，也影响了医药企业的健康发展。
6.医患关系紧张，医疗纠纷不断
医患关系紧张的问题目前比较突出。2005年6－7月，中华医院管理学会对全国270家各级医院进行相关调查的数据显示[10]：全国三级甲等医院每年发生医疗纠纷一般在20～30例左右，二级医院每年发生医疗纠纷一般在5例左右。全国有73.33％的医院出现过患者及其家属殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；59.63％的医院发生过因患者对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全的情况。在福建、湖南、江西等地甚至发生了患者杀医生的恶性事件。
造成医患关系紧张的原因是多方面的：一是患者对医疗工作和医学知识缺乏了解，对医疗服务的效果期望值过高；二是医疗费用自付比例很高，医疗费用与期望疗效不相符；三是有些医务人员服务态度确实不好；四是有些医院确实存在因医务人员工作过错，导致损害患者的事情；五是相关法律法规不健全，在医疗纠纷处理过程中，常使医患双方在对法律规定的理解上存在偏差。
三、如何构建与和谐社会相适应的卫生服务制度
2007年年底，在十届全国人大常委会上，卫生部部长陈竺受国务院委托，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况，明确了当前医药卫生体制改革的工作重点：第一是要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位；第二是要加强农村和城市社区医疗卫生服务体系建设；第三是要改革医院管理体制和运行机制，积极推行医疗机构属地化全行业管理；第四是要加快多层次医疗保障体系建设。
1.保证城乡居民对基本卫生服务的可及性，扩大医疗保障的覆盖面
首先，要推进农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务的进一步发展，并逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。这是满足居民基本医疗卫生服务的最佳方式，能以低成本的服务使弱势群体受益。其次，要扩大医疗保障的覆盖面，并对弱势群体实施医疗救助。在城镇，要逐步将困难企业职工、非正规部门从业者、流动人口等纳入保障覆盖范围；在农村，要全面开展新型农村合作医疗，不断提高门诊和住院保障水平；要通过专门资助帮助城乡特困人群参加社会医疗保险或新型农村合作医疗，要通过医疗救助的形式解决他们的就医难题。
2.公平合理地配置卫生资源
首先，要积极开展区域卫生规划，根据国情、地情以及“公平、效率、效果”三大准则，有计划、分层次、有重点地配置卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，尽可能满足区域内不同人群的卫生需求。其次，卫生资源的资金投入和政策支持要向农村、欠发达地区和弱势群体适当倾斜。再次，要鼓励、引导和支持卫生人才到城乡基层卫生机构以及贫困地区开展医疗服务，同时要加大对这些地区的卫生人力培训。
3.继续改革和完善公共卫生体系，改进公共卫生投入方式
首先，要以目前的公共卫生服务体系构架为基础，以现有资源整合为重点，避免不必要的重复建设和浪费，兼顾公共卫生服务的公平性和资源使用效率。其次，要加强卫生管理部门的行政能力建设，使其具有根据法律法规和政策统一协调、指挥和组织公共卫生服务的权威，而政府其他部门也应为此提供相应的条件。再次，要重新定位基层卫生机构的功能，充分发挥乡村和社区基层卫生机构在公共卫生体系中的作用。最后，继续加大政府对公共卫生的投入，投入方式上要尽量考虑公共卫生服务项目的实际需要，同时要保证城乡、地区之间的投入公平性。
4.加大政府投入和监管，完善医院补偿方式，保证公立医疗机构的“公益性”
首先，随着经济发展和财政收入的增加，中央和地方各级政府要加大对医疗机构的财政补助，建立稳定的经费保障机制。其次，要切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品、医疗器械、大型设备检查费用，适当提高能体现医务人员知识和技术服务价值的收费。再次，要全面推行医疗机构属地化全行业管理，加强卫生行业监管，严格医疗资格准入，规范医疗秩序。最后，要加强社会舆论监督和有关法律法规建设，以保证公立医疗机构履行其公益性责任。
5.多管齐下，遏制“药价虚高”
第一，实行医药分离，从医药分开核算过渡到医院代管药房最终过渡到医药分业管理。第二，加快营利性与非营利性医院的实际分离，非营利性医疗机构的医疗服务和药品实行政府定价。第三，尽快实行管办分离，减少药品集中招标采购中的地方保护和行政干预、政事不分、部门利益取向严重等诸多负面影响。第四，建立健全市场化的商业医疗保险制度，形成患者、保险机构、医疗机构、医药流通、药品制造五方相制衡的闭环监督机制。第五，充分发挥市场机制校正政府的药品定价，并建立药品定价听证会和审计制度。第六，提高药品流通市场的集中度，建设药品流通统一市场，促进现代医药物流体系的形成。第七，提高医药行业标准并严格执行，加快医药产业升级。
6.全社会共同努力，构建和谐医患关系
和谐医患关系的建立仅靠医疗行业自身是无法完成的，需要医患双方的相互配合，以及全社会的共同努力。
首先，医疗机构及其医务人员要树立“以病人为中心”的服务理念，重视患者安全；提高法律意识，依法行医；尊重患者的知情同意权，注重患者的心理需要，采用多种形式与患者沟通，赢得患者的信任；合理收费，关心患者的承受能力。
其次，从全社会的角度，要从以下几方面努力：建立完善的医疗责任保险保障机制；订立医事法，明确医患双方的权利义务关系，对医患双方进行约束和调整；政府部门应理性处理医疗纠纷，可考虑在卫生行政部门内建立医疗事故仲裁机构，加强行政处理，减少法院诉讼；医疗机构要与公安部门合作，维护正常诊疗秩序，为医务人员提供安全的工作环境；通过媒体向社会公众广泛宣传，让患者充分了解医学的特殊性、复杂性、风险性。