黄琪余力段文映
（昆明医科大学第一附属医院乳腺外科云南昆明650032）
【摘要】目的：探讨乳腺癌化疗患者应用外周中心静脉置管(PICC)非正常拔管原因分析及护理对策。方法：对296例乳腺癌化疗PICC置管患者中非正常拔管的原因进行回顾性调查分析。结果：296例患者中发生非正常拔管28例，占置管总例数的0095％；分析原因依次为：导管相关性感染、导管异位、导管脱出、破损与断裂、导管堵塞、血栓形成及放弃治疗。结论：PICC置管后的并发症是导致非正常拔管的主要原因，及时预防和处理各种并发症，是降低非正常拔管发生率的重要护理对策。
【关键词】PICC置管；非正常拔管；原因分析；护理对策
【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0397-02
腺癌是女性常见的恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤的32℅。［1］在乳腺癌治疗中化疗具有重要的作用，但由于化疗的毒副作用，严重影响乳腺癌患者的生活质量。经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉，在临床上广泛应用于肿瘤化疗患者。本文对我科2011年1月至2013年发生的28例PICC置管患者非正常拔管的原因进行了分析，并提出护理防范对策，现报道如下。
1临床资料与方法
11一般资料:昆明医科大学第一附属医院乳腺外科2011年1月至2013年1月乳腺癌多次疗程化疗病人行PICC置管296例，发生非正常拔管28例（最短3d，最长180d），均为女性；年龄24～735岁，平均46岁。
12材料:美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC，型号4Fr，长度60cm，导管有效期1年；固定导管敷料选用3M1630透明贴膜；接头采用BD肝素帽。
13方法:由我科具有PICC操作资质的护士负责置管操作和导管维护。对所有实施PICC置管的患者进行严密观察，病情变化均强细记录于穿刺记录单及护理记录单，对置管后出现的并发症进行分析，并采用有效的护理措施。降低了非正常拔管发生率。
14判定标准:正常拔管：化疗周期结束；患者死亡。非正常拔管：患者预定治疗由于各种原因导致导管功能丧失，患者预定治疗尚未结束，不得已而拔除导管，包括因意外过失而拔管。［2］
15结果:本组296例PICC置管患者中，268例治疗结束时拔管，非计划性拔管28例。其中导管相关性感染5例、导管异位4例、导管脱出5例、破损与断裂3例、导管堵塞6例、血栓形成1例及放弃治疗2例。
2PICC非正常拔管的原因分析及护理对策
21导管相关性感染
211机械性静脉炎
2111原因分析:导致机械性静脉炎的相关因素有（1）选择头静脉进行穿刺；（2）术者的置管穿刺操作不熟练或血管条件差，因反复探刺血管而造成机械性刺激和损伤；（3）置管侧肢体活动过度，使导管在血管内壁形成摩擦，导致血管内膜损伤。
2112护理对策:操作者在置管前应对患者进行评估，正确选择与血管相匹配的导管；熟练掌握操作技术，选择无粉无菌手套，送管时注意动作缓慢、轻柔，避免反复送管导致静脉内膜损伤。置管后指导患者做握拳、松拳等动作，术侧上臂距穿刺点5～10cm处湿热敷，每日3～4次，每次15～30分钟。若发现沿静脉走向出现红、肿、痛、局部皮温增高等症状时，可以外敷喜疗妥软膏或止痛消炎膏每日2次，一般一周内症状可消除。
212导管感染
2121原因分析:导管感染是PICC置管的重要并发症，特别是导管相关血行感染。肿瘤患者化疗后白细胞降低，免疫力低下，是易发导管相关性感染的主要因素［3］；治疗和导管维护过程中无菌观念不强，操作不规范次之。导管相关性感染分为局部感染和血行感染
212．2护理对策:(1)严格无菌操作。局部换药、更换肝素帽、脉冲式封管严格按操作规程进行；对带管出院的患者应当加强健康教育，发现贴膜潮湿或卷边时及时来院维护，不要自行处理。(2)嘱患者加强自身保护(戴口罩、勤洗手)。(3)对局部感染患者我们采用每日换药：处理穿刺点脓性分泌物，用75％乙醇纱布湿敷局部15min，然后在穿刺点处涂以百多邦软膏后覆盖贴膜，同时全身应用抗生素，持续治疗3d后无好转考虑拔管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆确诊或高度可疑血行感染者立即拔管，并常规做导管头端细菌培养。
22导管异位
221原因分析:造成导管头端异位的原因主要是穿刺时患者体位不当、选择静脉不合适、强行送管、血管变异等与有关。其次在导管留置过程中出现导管自发异位，均由于上肢剧烈运动、胸腔内压力骤然增高如咳嗽、打喷嚏等原因造成。
222护理对策:(1)置管首选贵要静脉、肘正中静脉，次选头静脉。(2)在置管时将手臂向外伸展，与躯干成900C，当导管到达肩部，使病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以减小臂部角度，避免导管误入腋静脉或颈静脉。(3)已发生导管异位的患者，可尝试调整，其方法：在X射线机透视下采用无菌技术根据导管头端位置进行退管3～5cm，让病人取坐位，用生理盐水边推边送管，依靠血液中的重力漂浮作用使导管自然下降。顺利送管，确定导管位置。
23导管脱出、破损
231原因分析:穿刺肢体活动过度；贴膜、更换贴膜时方法不正确，导管固定不牢；贴膜受潮、边缘翘起、松动致导管自行脱出；留置在体外的导管部分换药时摆放位置不佳，活动时打折、扭曲，引起导管破损。
232护理对策:(1)有专职护理人员对导管进行维护，妥善固定导管，留在体外的导管呈S形固定，避免打折、扭曲，如导管需修剪，修剪后要确定导管与接头锁紧，防止滑脱(2)在更换敷料时应向心性揭开敷料，同时确定外露导管刻度，确认导管有无脱出，并做好记录。(3)指导病人正确休息与活动，如避免出汗多，穿宽松棉质易吸汗的衣服，肩关节不宜过度活动。指导患者置管侧肢套弹性丝袜（剪去头端）或网套，防止PICC导管脱出。(4)无论在院或带管回家者，均应向其和家属做好宣教工作，要求学会自行观察导管是否正常，且每天至少观察导管3次。如发现异常情况，不可擅自处理，应及时找专业人员处理。(5)导管滑脱后完全回缩的患者，在经x线摄片确诊立即实施手术将导管取出。
24导管堵塞
241原因分析:因病人体位不当导致导管扭曲、弯折；封管操作不正确及化疗间歇期没能及时冲管；药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等引发的非血栓性堵塞或血液反流在管腔内形成血凝块或血栓。
242护理对策。(1)采用正确的封管技术即用脉冲方式冲管并作正压封管。(2)根据所选用的PICC选择正确的封管液。治疗间歇期应定期检查PICC是否通畅，每7d必须正确封管1次，高危患者应使用正压接头。(3)肿瘤专科护士必须掌握药物的浓度及PH值，避免药物不良反应出现结晶或沉淀；输注化疗药物时，两组药液间应严格按流程使用生理盐水冲管，确保导管通畅。(3)一旦发现导管堵塞不畅，①禁止用力推注，避免出现导管断裂或血栓脱落脏器栓塞等严重后果，②分析堵管原因，首先检查患者体外因素和体位，如系导管扭曲、打折所致，其堵塞部位多在导管的体外部分，解除导管的扭曲、打折部分即可解除堵塞。③堵管发生时，不要轻易拔管，可用l：5000U的尿激酶溶液接三通管后利用负压的作用进行溶栓，但不可用强力推注，反复多次进行，部分患者导管内血栓可溶解，如果失败，应拔除导管。
25血栓形成
251原因分析:肿瘤患者血液处于高凝状态；PICC置入较长，长期漂浮在血管中，对正常血流产生影响，血流速度减慢并形成涡流产生微血栓；长期留置后，在导管壁周围形成纤维蛋白鞘；血管壁受损或炎性反应；导管头端位置不理想。
252护理对策:置管前要对患者进行综合评估,上腔静脉综合症及上腔静脉有静脉血栓的患者禁忌行PICC置管，［4］根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最小、最细规格的导管，在穿刺前用肝索钠盐水充分浸泡导管并准确测量患者臂围。穿刺过程中力求一次成功，避免反复穿刺对血管内膜的损伤，并尽量保持导管头端在适当位置。在导管留置期间，需密切观察，一旦患者出现置管侧的手臂肿胀、臂围增粗、局部皮温增高，应建议立即做血管彩超以确诊是否血栓。如确诊血栓，即停止PICC导管输液，另外建立静脉输液通路实行溶栓抗凝等治疗。教育患者抬高患肢，制动，禁按摩患肢及热敷，防止血栓脱落。如未见明显好转，进行拔管。
3讨论对于乳腺癌患者，PICC置管为化疗用药提供了一条安全、简便的途径，可减少化疗药物刺激给患者带来的痛苦，提高生活质量。PICC并发症与导管的护理有很大关系，因此，加强护理人员对PICC置管技术及并发症的原因和护理措施的掌握，重视健康教育，严格按流程进行导管的维护，可以延长导管的使用寿命。
参考文献
［1］董艳.乳腺癌化疗患者PICC置管相关并发症原因分析及护理［J］.齐鲁护理杂志,2010,16(4):26-27
［2］宋敏,郑振东,乔丰,等,肿瘤化疗患者行PICC置管的临床对照研究［J］.中国实用护理杂志,2006,22(4):50-51
［3］陈伟芬,朱华,张业铃,等.行PICC置管对乳腺癌病人化疗期间生活质量的影响［J］.护理研究,2005,19(10):2200-2201
［4］阎红艳,张阻,孙庆仲.恶性肿瘤伴下肢深静脉血栓形成的机制及治疗对策探讨［J］.肿瘤防治研究,2004,31(3):168
论文作者:黄琪余力段文映
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：导管论文; 患者论文; 静脉论文; 原因论文; 对策论文; 乳腺癌论文; 非正常论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;